“三医联动”向医疗痼疾开刀
2016/12/28 健康全椒healthyquanjiao

     近三年来，中央全面深化改革领导小组有六次会议都曾聚焦医药卫生体制改革。对于人民群众格外关心的医药卫生问题专门出台了五份文件。2015年年底，更是明确提出要推动实现 “三医联动”，就是医改顶层设计的新思路，医疗、医保、医药的联动改革成为关键。福建三明在早些时候就开展了三医联动的基层改革探索实践，三医之间联动什么？如何联动？如何解决群众关心的看病就医中的突出问题呢？

     在福建省三明市将乐县医院，黄林新医生正在做一台骨科手术。

     三明进行的医改到底改变了些什么？

     先来看看围绕这台手术的三个价格变化，第一个是手术用的耗材——用于固定的髓内钉。医生：“过去耗材是平均17000元左右，现在大概是9500元到9700元。”

    

     第二个数字，来看看医生的手术费有没有变化。医生：“过去这项手术的费用是一千四百多，现在是两千零几，提高了45%的手术费用。”

     第三个数字，当然也是老百姓最关心的，那就是全部算下来，患者要从自己腰包里掏出来的钱是多了还是少了呢？医生：“原来患者自付12000元，现在自付6000元。"

     从这些数字上看，耗材的价格降了，医生的劳动比以前值钱了，患者的负担减轻了。虽然不同的患者因为病情不一样，用的药不一样，数据未必都一样，但这样的变化方向却是改革前不可能出现的。曾经，三明市也和全国大多数地方一样躲不开这三个字：看病贵。

     四年前，时任三明市副市长的詹积富有了一个新职位，三明市深化医药卫生体制改革小组组长。三明医改迈开第一步，这个刚刚成立的新部门，却有着和医改相关的其它部门都望尘莫及的权力。

     改革要向何处去呢？

     有了统一的指挥棒，就不怕形不成合力。那么，改革要向何处去呢？中央深改小组第十一次会议曾提出，要坚持公立医院公益性的基本定位，破除公立医院逐利机制。

    

     福建三明按照三回归的目标发力：让公立医院回归公益性质、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能。一方面，当地政府明确自身的办医责任，拿出真金白银投入公立医院建设和重点学科发展等；另一方面就是向虚高的药价开刀。

     这看病的费用怎么能轻易降下来呢？

     2013年，三明市实行三保合一，将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成新的医管中心，并赋予它许多新的权力，包括药品集中采购、医疗服务价格调整、医疗行为监管等。有了采购权以后，医管中心会把市里所有公立医疗机构打包，并联合其它一些城市，统一进行联合限价采购，以量压价，低价中标。药品耗材从出厂到进入医院，中间只有一个物流环节，整个流程只能开两次发票，原有利益链条被切断。同时，实行一个品种两个规格，防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种。

    

     在药品流通新的链条中，医院和供药方之间不再有直接的资金往来，它们现在只需要“点菜”，也就是我需要哪些药和耗材，把通用名报给医管中心即可。

     这样的改革到底能挤出多少药价中的水分呢？

     根据三明提供的数字，目前，药品价格总体下降30%。再加上三明市把药品进入医院后的15%加成也全部取消，患者负担有所减轻。

     药价虽然降了，但阻力也随之而来。因为三明的采购体量小，还不到全国的千分之一，议价能力较差。一些药企不愿为了三明放弃全国，甚至出现了部分优质药品退出三明市场的情况。

     为了打破孤岛效应，三明已与部分城市形成了采购联盟，争取以量换价，但进一步改革的空间会有多大，仍需博弈。

     会不会影响到医生的积极性呢？

     药价降了，医院和医生的收入难免降低，这会不会影响到医生的积极性呢？三明医改考虑到这一点，医药和医疗改革联动进行。前面说到，新的医管中心被赋予很多新权力，除了采购权，还有从物价局并过来的调整医疗服务价格的权力。从药价中挤出了水分，实现了扭亏为盈，医管中心就有钱来补贴医疗服务。像是手术、诊察护理，所有这些体现医护人员劳动价值的，收费都随着医保基金的结余而陆续提高，他们称之为“腾笼换鸟”。

    

     “腾笼换鸟”让医院的收入结构发生了大幅度变化。以三明市将乐县医院为例，改革前，药品耗材收入占总收入的六成左右，医务性收入只占四成。到2015年，这一比例则颠倒为四六开。2016年1到11月份，医务性收入进一步上升到71.1%。伴随着收入结构的调整，三明市对医务人员的薪酬制度也进行了颠覆式的改革，推行全员目标年薪制，旧有的逐利机制被彻底废除。

     破除逐利机制，要砍掉的只是不正当的利益，对医务人员的劳动价值反而要格外尊重。参照国际惯例，三明制订的年薪标准是当地社会岗位平均工资的两到三倍。以尤溪县医院为例，2015年，该院人均年薪11.6万，相当于尤溪县事业单位干部职工平均岗位工资的2.5倍。

    

    

    

     从药价中挤出来的水分，除了用来补贴医疗服务价格，医管中心还用来扩大报销范围，提高报销比例等。比如说，虽然以前挂号费大多只有几块钱，现在门诊诊察费提高到18到48元不等，但医保报销标准也相应提高到18元。只挂普通号的话，并不会多花钱。基金有结余的话，还会对部分符合条件的患者进行额外的补助，进一步减轻患者的负担。

    

    

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     福建三明打破原有的医疗管理和运行格局，进行三医联动的改革探索，比如改革医保的支付制度，实行按病种付费，医生就不会轻易开出大处方，同时要切断药品与医院的利益链条，这样都会大大减轻患者负担，也使医院、医生、药品向该有的定位逐步回归。目前三明医改已经开始从市到村进行“四级联推”，并在福建省内逐步推广。医药卫生改革涉及到的部门很多，涉及到的利益主体也多，如何“握指成拳，合力攻坚”，需要不断深入探索。

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