【临床】刘景源辨治温热病：血分证候
2017/7/18 首都中医
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血分证候，或由气分窜入，或由营分传入，或伏邪自血分而发，它是温热邪气深入阴分，损伤人体营养物质的深重阶段。因“心主血脉”，故血分证的病变部位在心与血脉。叶天士云：“入血就恐耗血动血”，这句话明确地指出了血分证候主要分为血热动血与血热耗血两种类型。血热动血之证，以局部或全身各部位出血及躁扰昏狂为主要临床特征，因其热邪炽盛，灼伤血络，迫血妄行，故称为“血分实证”。血热耗血之证，以肝血肾精被灼，真阴耗损为主要临床特征，因其热邪消耗而致阴血大伤，故称为“血分虚证”。应当说明的是，动血与耗血二者不能截然分开。因为热邪深入血脉之中，既鼓动血液，同时也消耗血液，不过在不同的情况下，有以动血为主者，有以耗血为主者而已。故血分之“实证”与“虚证”，亦仅是相对而言。
血分证候无论以动血为主还是以耗血为主，因其均存在热邪严重耗损血中津液，致血液浓缩黏稠，故均可见舌质绛紫，这是临床诊断的主要依据之一。
血分证候的治疗，主要在于清热凉血。但因热邪耗血往往导致血液黏滞成瘀，故亦需使用养阴、活血之品，以散其瘀。即叶天士所谓“凉血散血”。若耗血过甚而致真阴耗损，甚至亡阴脱液，则应投大队补血滋阴之品以救其阴。
若温热邪气炽盛，由气分直接窜入血分，呈气热仍盛而血热已起的“气血两燔”证候，治当清气与凉血散血并施。因其邪乃由气分窜入血分，气热不清则血热不除，故治疗重点应放在清气。
兹将临床常见的血分证候的辨治分述如下。
血分实证
血热动血
临床表现 身热夜甚，躁扰昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或妇女非时经血，量多色紫，或发斑，斑色紫黑，舌质绛紫而干，脉数。
病机分析 本证乃血分热炽，热邪动血之候。热邪深入阴分，耗伤血中津液，夜间阳气入里，阴不制阳，故身热夜甚。血热扰心，神不守舍，心神外越，故躁扰昏狂。热邪一方面灼伤血络，一方面迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，即为血热动血，见之于临床，则发为各部位之出血。如上部血络损伤(阳络伤)，则见吐血、衄血；如下部血络损伤(阴络伤)，则见便血、尿血、妇女非时经血；如血溢于肌肉，瘀于皮下，则发斑。因血热津伤，血液浓稠，故各部位所出之血及斑均呈紫黑色，其舌质亦绛紫而干。脉数则为热邪鼓动，血行加速之征。
斑乃血热动血而发，其血由肌肉之脉络溢出，瘀于皮下，故又称为“肌衄”。因足阳明胃主肌肉，故前人有“斑发于胃”“斑发阳明”“斑发于肌肉”之说。斑的形态是：形如大豆或联结成片，斑斑如锦纹，不高出皮肤，拂之不碍手，压之不褪色，属皮下紫癜。因其血已溢出肌肉，瘀血在血络之外，平铺于皮下，故一般不高出皮肤，拂之不碍手。若出血面积小而散在，则形如大豆，若出血量多且面积大，则斑联结成片，甚或大片分布而如锦上花纹。因其瘀血在脉外，以手压之皮下瘀血无褪回之路，故压之不褪色。应当说明的是，若出血量少，发斑初起亦可呈点状分布，称为“斑点”，其形有似疹点，但其不高出皮肤，且压之不褪色，二者以此鉴别。若出血量多，且反复出血，斑呈“饼搭”(形容像烙饼一张又一张相叠搭)之状，则可高出皮肤，拂之碍手，但其瘀血面积大而呈片状分布，不再呈点状，且压之不褪色，亦与疹大不相同。总之，斑与疹之鉴别，以压之褪色与否为其要点。
治法 凉血散血。
方药 犀角地黄汤(引自《温病条辨》)。干地黄30克，生白芍(赤芍)9克，丹皮9克，水牛角30克。
方解 吴鞠通分析本方云：“犀角味咸，入下焦血分以清热；地黄去积聚而补阴；白芍去恶血，生新血；丹皮泻血中伏火。”吴氏此论颇有见地，但“去恶血，生新血”者应为赤芍而非白芍。犀角(水牛角代)亦非仅入“下焦(肝)血分”，其亦有入上焦(心)血分之功。
水牛角咸寒，清心凉血，为方中君药。生地甘寒，凉血滋阴为臣药。二药相配，凉血止血且滋阴养血。赤芍、丹皮为佐药，凉血化瘀。方中四药相伍，共奏凉血散血之功，为治疗血热动血之代表方剂。
本方治出血之证，重用凉血之品而不用碳类止血药，其原因在于：本证之出血，是热邪动血所致，热不去则血不止，故凉血即所以止血。碳类止血药易致涩滞留瘀，且使热邪闭于内，邪无出路，导致热愈炽而血愈溢，欲止血反促其出血，必致事与愿违。
本方治出血之证，而用活血之药，其原因在于：本证之出血，乃血热动血所致，率投大剂凉血药物，虽有止血之功，但其寒凉太过，亦有使“血遇寒则凝”之弊。另外，血分热盛，不仅动血，而且耗血，使血中津伤，血液浓稠而瘀，是为“热灼血凝”。可见，本证在出血的同时，亦有“热凝”及用药过程中可能出现的“寒凝”存在。瘀血阻滞经脉，亦可导致血行受阻而冲决络脉之出血，从而加重其出血倾向。用活血之品，既可抗其热凝，又可抗其寒凝，使本方凉血止血而不留瘀，且祛瘀又有助于止血。 本方“散血”之含义有二：一指滋阴；一指活血。本证瘀血之形成，乃因血热津伤，血液浓稠所致，其出血色紫、斑色紫黑、舌质绛紫，皆为血瘀之征。重用滋阴生津之品，可充养津液，使血液因津充而稀释，不浓不稠，其瘀自散，其流亦畅。吴鞠通所云：“地黄去积聚而补阴”即指此而言，方中重用生地之原因亦在于此。可以说，治热凝血瘀之证，欲散其血，非大剂滋阴药莫属。血液因浓稠而瘀滞，在大剂滋阴的同时，再加入活血行瘀之品，更利于瘀血之消散，故方中活血之品亦不可少。可见，治热凝血瘀之证，养阴与活血药物并施，即为“散血”之法。
总之，本方既有凉血止血之长，又有活血散血之功。凉血止血者，清血热以止其欲出之血；活血散血者，滋阴与活血并用，以散其热凝之瘀，且散血亦有止血之功。止血而不留瘀，散血以助止血，相辅相成，对立而又统一。
血热动风(热极生风)
临床表现 高热，神昏，躁扰谵狂，头晕胀痛，四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，甚则四肢厥逆，发为痉厥，舌质干绛，脉弦数。
病机分析 血热炽盛，故见高热。血热扰心，心神外越，则神昏谵语，狂躁不安。血热上窜，气血上涌，清窍壅塞，则头晕胀痛。肝藏血而主筋，筋赖肝血以滋荣，肝血热而灼筋，热灼筋挛，筋脉拘急，则四肢抽搐，颈项强直，角弓反张。热邪内炽，气血内聚以抗邪，阳气内闭而不达于四末，故四肢厥逆。舌质干绛，为血热耗血，津伤血稠之象。脉数乃血热之兆。脉弦，则为筋脉拘急之征。本证虽有阴伤，但因其根本在于血热炽盛，故其动风称为“热极生风”，属“实风”。本证若发生在暑温病中，又有“暑风”之称。
“痉厥”一词，在温病中较常用。痉，是指四肢抽搐，颈项强直，角弓反张之动风。厥，有两种含义：一为“肢厥”，指四肢厥逆；一为“昏厥”，指神志昏迷。可见，痉与厥二者本非一证，但因在温病过程中二者往往并见，故常痉厥并称。
治法 凉肝息风。
方药 羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)。羚角片4.5克，双钩藤9克，霜桑叶6克，滁菊花9克，鲜生地15克，生白芍9克，川贝母12克，淡竹茹15克，茯神木9克，生甘草3克。
方解 方中羚羊角凉肝息风，钩藤清热平肝息风，二者共为君药。桑叶、菊花轻清宣透，疏散肝热而平息肝风，为方中臣药。其他为佐、使药。血热炽盛，必伤阴液，阴伤而筋失柔养，则拘急更甚，故以生地、生白芍、生甘草相配，酸甘化阴，滋阴增液，以柔肝舒筋。肝热炽盛，极易灼液成痰，而肝风夹痰阻滞经络，上蒙心包，必更加重痉厥之势，故用川贝母、竹茹清化热痰，竹茹且有通络之功。茯神木宁心安神。诸药相配，共奏凉肝息风，增液舒筋，化痰通络之功。
气血两燔，肺热吐衄(暑瘵)
临床表现 高热，口渴，头目不清，心悸，烦躁，神识昏蒙，咳嗽气促，甚则咳喘胸闷，气急鼻煽，咯吐痰血，或骤然吐衄，甚则口鼻涌血，面色紫黑晦暗，舌质绛紫，脉沉细而数，或虚大而芤。
病机分析 本证乃暑热邪气犯肺，由气分窜入血分，气血两燔之候。暑热内盛，消灼津液，故身热，口渴。暑热上蒸，清窍不利，则头目不清。暑热扰心，则心悸，烦躁，神识昏蒙。暑热迫肺，肺气上逆，故咳嗽气促，甚则咳喘胸闷，气急鼻煽。肺热则灼液成痰，血热则灼伤肺络，迫血上溢，故随咳喘而咯吐痰血，甚则骤然吐衄，口鼻涌血。暑热壅肺，肺气闭塞，则气血壅滞；血热灼津，则血液黏滞瘀结，故面部紫黑晦暗，舌质绛紫。本证既见吐衄，又见面色紫黑晦暗，乃既有血热动血而血外溢，又有血热耗血而血瘀之象。血液既溢且瘀，其证之危重可知。若暑热内盛，吐衄失血而气血两虚，则脉沉细而数；若暴然吐衄而大失血，血脉空虚，气失血之束敛而浮动，则脉虚大而芤。
本证与“痨瘵”病位均在肺脏，均有咯血见证，二者有相似之处，故名“暑瘵”。但二者并非一证，其病因、病机、临床表现与治疗均不相同。本证为急性热病，乃外感暑热内犯于肺，热迫血溢，气血两燔之候，多发于暑期，病程短，热势高而来势急，病情凶险危重。痨瘵则为慢性传染病，四季皆可发生，常伴低热，盗汗，五心烦热，干咳少痰，咯痰带血等见症，病程长而病势缠绵。
治法 清肺透热，凉血散血。
方药犀角地黄汤合银翘散 《温病条辨》。已用过表药者，去豆豉、芥穗、薄荷。
方解 本证之治疗，用银翘散一以清透暑热，宣通肺气，使两燔于气血之暑热有外达之机；一以引犀角地黄汤上行入肺，功专于清肺络之热而凉血散血。犀角地黄汤清肺络以止血，滋阴活血而散瘀。二方合用，共奏气血两清之功。吴鞠通所云：“已用过表药者，去豆豉、芥穗、薄荷”，其用意在于减其辛散之性。其实，在大队寒凉药中，豆豉、芥穗并无温窜之弊，反有助于辛散透邪，使邪有出路，故不必减去。
气血两燔，热毒充斥(暑燥疫)
临床表现高热，大汗，大渴饮冷，咽痛唇肿，甚则面肿，头痛如劈，骨节烦痛，腰如被杖，喘急气粗，四肢厥逆，神昏狂躁或昏闷无声，四肢抽搐，颈项强直，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或发斑，呕吐泄泻或大便秘结，腹部作痛，小便短赤，舌肿质绛紫起芒刺，苔焦燥，脉洪大而数或沉数有力或沉伏。
病机分析 本证乃暑燥疫毒邪气内侵脏腑，外窜经络，气血两燔，热毒充斥周身表里上下之候。热毒充斥，蒸腾津液，故高热大汗。热炽津伤，则大渴饮冷，小便短赤，舌苔焦燥。热毒上攻，气血上壅，故咽痛唇肿，甚则面肿，舌肿起芒刺。热毒上攻清窍，气血逆乱，则头痛如劈。热毒走窜骨节经络，壅滞不通，则骨节烦痛，腰如被杖。热毒迫肺，肺气上逆，故喘急气粗。邪盛于里，气血内聚以抗邪，正邪激争，气血内闭，阳气不达于四末，故四肢厥逆。热毒上扰，心神失常，故神昏狂躁或昏闷无声。热毒灼肝，肝热筋挛，则四肢抽搐，颈项强直。热盛动血，则可见各部位出血。热毒犯胃，胃气上逆，则作呕吐。热毒下迫大肠，逼迫津液下渗，可致泄泻；热毒伤津，大肠燥热，亦可见大便秘结。热壅肠道，气血阻滞不通，则腹部作痛。血热耗血，血液浓稠，故舌质绛紫。若里热蒸腾，则脉洪大而数；若热毒壅滞，气血内闭，则脉沉数有力，甚则沉伏。
治法 清气凉血，泄热解毒。
方药清瘟败毒饮引《温热经纬》。生石膏大剂180～240克，中剂60～120克，小剂24～36克。小生地大剂18～30克，中剂9～15克，小剂6～12克。水牛角大剂60～80克，中剂30～50克 ，小剂20～40克。真川连大剂12～18克，中剂6～12克，小剂3～4.5克。栀子9克，桔梗3克，黄芩9克，知母12克，赤芍12克，玄参24克，连翘15克，甘草6克，丹皮9克，鲜竹叶9克(注：栀子至鲜竹叶诸药，原书中无剂量，其剂量系笔者据临床常用量补入)。
方解 本方是由白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方组合加减而成。集清气、凉血三方之功，泄热解毒之力殊强，故名“清瘟败毒饮”。气血两燔之证，乃气分高热窜入血分，气热不清则血热不除，故其治疗重点在于清气，细观方剂组成可知。
气血两燔，热毒充斥，非大剂清凉莫救。方中重用石膏为君，生地、水牛角、黄连为臣，其他药为佐、使。石膏辛甘大寒，清透肺胃气分热邪。肺主宣发、肃降，胃为水谷之海，十二经气血之源，肺胃之热清，则十二经之热自解而表里上下充斥之热可除。石膏配知母、甘草即白虎汤法，有清气生津，达热出表之功。又配入连翘、竹叶，轻清宣透，以增白虎汤驱热出表，清透气分充斥表里热毒之力。黄连、黄芩、栀子合用，即黄连解毒汤之苦寒直折法。黄连、黄芩清泄上、中焦之热毒，栀子通泄三焦，导热下行，更用竹叶配栀子以导泄热邪。四药配伍，清泄气分充斥上下之热毒。水牛角、生地、赤芍、丹皮共用即为犀角地黄汤，有凉血散血之功。更加玄参以增其凉血滋阴，泄热解毒之力。桔梗开肺气，载药上行，以促药力之宣发布散。甘草调和诸药且保胃气。诸药配伍，为气血两清之重剂，病势严重者，必投以大剂方可挽危救亡。若病势尚轻者，剂量亦宜轻，防其损伤正气。临床应用时，若见动风抽搐，可加羚羊角粉3～6克(冲服)、钩藤15克，以凉肝熄风；腹满痛便秘者，可加生大黄粉3～6克、芒硝3克(二药同冲服)，以攻下燥结；神昏谵狂者，可加安宫牛黄丸1丸同服，以清心豁痰开窍。
*文中方药应在医师指导下使用
来源：中国中医药报
作者：刘景源 王庆侠 北京中医药大学
编辑：刘茜
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