【学术】仲景发汗解表法诊治思路析
2017/8/17 首都中医

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     感冒，为感受冒犯外邪之意。感受外邪而常表现为表证，因此为医者，当能治表证，善治表证。

     仲景《伤寒论》中处处告诫我们有表先解表，或表里双解，为表证的治疗原则。强调先解表的条文有：46条“八九日不解，表证仍在，此当发其汗”；56条“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”；152条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之”；164条“不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞”；170条“伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤”等。而表里双解则具体体现在麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤、小青龙汤等。

     邪有外感、内伤的不同，如外感六淫的风寒暑湿燥火，内有内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)等邪。但由外感入者居多，或邪气直接侵袭，或内伤基础上外感。邪气外感具有由表入里、由浅入深的发生发展过程，如《韩非子·喻老》中扁鹊见蔡桓公所言：“君有疾在腠理，不治将恐深。”

     若表证不愈，则病邪入里传变，或表证治疗不当则变为“坏病”。因此对于表证的治疗，临床需要高度重视。首先重视祛邪外出，这也是为何仲景在《伤寒论》中反复告诫有表先解表的原因所在。

     笔者曾治疗一位中青年男性，感冒3天，发热1天。初起鼻塞流涕，服用中成药类的感冒药后，有汗出，但鼻塞流涕并未缓解，后出现发热、咯吐浓痰。诊治时虽然考虑已服药而汗出，但鼻塞、流涕仍在而表证未解，故仍然给予小青龙汤加减，具体处方为麻黄10克，杏仁10克，桂枝10克，清半夏20克，陈皮20克，苍术15克，茯苓15克，生薏米15克，败酱草15克，生姜三片。嘱啜粥、温覆，一剂全身汗出而症状大减，热退，再调理而愈。

     此案给我们的提示，有四：

     一者，治疗外感疾病，必须遵循有表先解表的治则，或表里双解。若表证未除而治里，则变证百出。仲景在《伤寒论》中反复告诫，诸如“所以成结胸者，以下之太早故也”等。

     二者，有汗桂枝无汗麻黄，但并非绝对。临床上判断表证的有无，是否存在桂枝汤证、麻黄汤证，并不绝对依赖于有汗无汗。而是要辨证来看，若有麻黄汤证，即使有汗出，也可以用麻黄类方，如临床上对于肺炎发热的患者，笔者常辨证采用大青龙汤、小青龙汤加减，以达到迅速解表、退热、缩短病程的治疗目的。

     《医宗金鉴》称麻黄汤为“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”，其中无汗的麻黄汤中麻黄为三两。但有汗出而喘的麻杏甘石汤中麻黄为四两，续自汗出的越婢汤中麻黄为六两。在表里双解的大青龙汤中麻黄亦是六两。麻黄用量都比解表发汗峻剂的麻黄汤中麻黄量大。为何？皆因药物配伍问题。因麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤中有石膏等药物佐治，削弱了麻黄的发汗作用，故而麻黄量大，也可用于汗出的表证。故而麻黄的使用并不取决于是否有汗出。而是四诊合参的综合辨证，若表未解，有麻黄证，便可使用。

     如本案虽服成药后有汗出，但表证依然存在。据证给予小青龙汤加减。

     三者，表证给予解表剂时，一定要高度重视辅汗法的应用。辅汗理论源自《伤寒论》桂枝汤方后注：“服已，须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳……若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽……若汗不出，乃服至二、三剂。”后世从方后注提炼出辅汗法，如啜粥、温覆、连服等。据临床经验，在解表剂时给予辅汗法，能够明显达到遍身汗出的解表疗效，反之发汗解表效果较差。

     四者，避免大汗、过汗伤阳。邪气在表，通过发汗、解表、解肌等，达到汗出而解，因此在某种程度而言，正胜邪而祛邪外出的标志就是“汗出”，汗出是邪气祛除的标志。但临床发汗要达到“遍身漐漐微似有汗者益佳”，要注意“不可令如水流离，病必不除”，因“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。”同时也可避免大汗、过汗伤阳。

     总之，表证为外邪侵袭人体首先表现出来的症候。临床治病，需高度重视表证的治疗，给予合理的解表治疗，以截断病势，缩短病程。仲景条文虽简，但蕴含着丰富的治则治法，故前人曰《伤寒论》398条即398法，值得临床细细体会。

     *文中方药应在医师指导下使用

     来源：中国中医药报

     作者：马家驹 李雪 首都医科大学附属北京中医医院

     编辑：刘茜

    

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