推陈出新,新结论:2015年普伐他汀“智库沙龙”讲者培训会议报道
2015/7/9 中国医学论坛报

    

     2015年6月14日,由中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国胆固醇教育计划(CCEP)、中国心脏联盟等联合举办的“乐学脂识堂——2015年普伐他汀智库沙龙讲者培训会议”在江苏无锡举办。会议由无锡市人民医院羊镇宇教授主持。会上,中国医学科学院阜外心血管病医院党爱民教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院陆国平教授、复旦大学附属中山医院邹云增教授等围绕2015国际动脉粥样硬化学会(ISA)-CCEP东西方血脂管理指南的比较、美国心脏学会(AHA)2014会议WOSCOPS研究 20年随访结果、科研课题的设计和基金申请等内容展开了探讨。本文撷会议要点刊出。

    

     ISA-CCEP调脂治疗新建议

     讲者:中国医学科学院阜外心血管病医院党爱民 教授

     刚刚闭幕的ISA 2015年会主题为“将动脉粥样硬化(AS)研究转化为人类新型治疗方法”,会上,来自78个国家的76个专题、387场演讲、566篇壁报传递了以下热点话题。

     危险因素干预的重要性

     研究证实,以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为代表的可控性危险因素不仅与心血管疾病(CVD)发生具有重要的因果关系,也是降低CVD风险的最有效途径。

     他汀研究进展

     首先,他汀类药物是迄今证据最多、应用最广、最有效的降LDL-C药物。荟萃分析表明,他汀治疗每使LDL-C降低1.0 mmol/L,首次主要冠脉事件、血运重建和卒中的5年事件发生率降低约25%。其次,他汀类药物治疗总体安全性良好。以普伐他汀的4项研究(WOSCOPS、CARE、LIPID、PROSPER)为例,普伐他汀在丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶升高以及肌炎/肌痛症状发生率上与安慰剂相似,严重不良反应如横纹肌溶解等罕见。普伐他汀更低的肌病发生风险或因其不经过肝脏细胞色素(CY)P450代谢,减少了药物相互作用。最后,提高依从性、持续他汀治疗与降低LDL-C获益显著相关。LIPID 研究证实,普伐他汀治疗12年可带来总死亡、CVD死亡风险降低等持久获益。

     调脂新药研究

     非他汀调脂药物研究结果进一步证实了降低LDL-C的获益。最新公布的IMPROVE-IT研究结果证实,中等强度他汀联合依折麦布可进一步降低LDL-C 和CVD发生风险,二者降低趋势一致。该研究验证了既往研究显示的他汀联合非他汀类药物的额外心血管(CV)获益,即中等强度他汀联合依折麦布治疗的LDL-C 达标率优于高强度他汀单药治疗。此外,以PCSK9单克隆抗体为代表的调脂新药可有效、安全降低LDL-C水平,有望成为他汀类药物的有益补充。

     东西方血脂管理指南的比较

     与欧美指南不同,2014CCEP血脂异常防治专家共识建议我国动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)及高危患者应用中等强度他汀,基于以下几方面原因。首先,中国患者应用高强度他汀无更多获益。我国CHILLAS研究显示,中等强度他汀与强化他汀的CV终点发生率无差异;DYSIS China研究亦证实,标准剂量与大剂量他汀的LDL-C控制率无差异。提示中等强度他汀治疗可使我国患者获益。其次,基因多态性等导致我国患者LDL-C基线水平较低,HPS2-THRIVE证实,我国患者他汀治疗LDL-C降幅大于欧洲患者。再次,我国患者他汀耐受性欠佳,肌病及肝酶升高风险高,宜采用安全性较高的他汀。最后,我国患者他汀药动学、药效学和遗传药理学特点决定了对他汀较强的敏感性和代谢酶/转运蛋白的多态性。

     旧识新知

     从百年胆固醇学说到WOSCOPS试验20年随访结果

     讲者:上海交通大学医学院附属瑞金医院北院陆国平 教授

     从1904年首次提出“动脉粥样硬化”术语,到1961年接受胆固醇是AS病因的观念,再到1987年首个他汀类药物面世,百年胆固醇学说的发展历程,也是百年探索和循证之历程。其间,大量试验证实了他汀降低胆固醇水平可减少CV事件并改善预后。

     以最早的他汀随机对照试验之一WOSCOPS研究为例,我们一起来回顾他汀的循证历程。

     WOSCOPS研究是随机、双盲、安慰剂对照的一级预防试验,纳入45~64岁男性、既往无心肌梗死证据的高脂血症患者6595例,旨在评价普伐他汀40 mg在降低血浆胆固醇水平和CV事件方面的获益。

     早在1995年,WOSCOPS研究即公布了5年随访的主要结果,即普伐他汀显著降低LDL-C水平20%,显著降低主要联合终点的发生风险31%。此外,普伐他汀有降低冠心病死亡和全因死亡的趋势,且不增加非CV死亡风险。WOSCOPS 5年结果曾获高度评价,即为无CHD征象男性高脂血症患者从降低胆固醇中显著获益提供了有力证据。

     2007年WOSCOPS研究又发表了15年随访结果,验证了他汀在心肌梗死一级预防中的重要价值。WOSCOPS原始试验结束后原普伐他汀组接受他汀治疗的比例逐年升高,且显著高于对照组。普伐他汀治疗5年可显著降低15年随访时的主要联合终点发生风险27%。该结果证实降低LDL-C水平在CHD防治中发挥的作用,并显示了他汀治疗持续时间对获益的重要性。

     AHA 2014 科学年会再次报告了WOSCOPS 20年随访结果,经过5年基于普伐他汀的降胆固醇治疗,可使随访20 年患者的CHD死亡率和全因死亡率分别显著降低27%和13%,最终使患者无事件生存期增加了5年。

     WOSCOPS 20年随访结果证实了早期使用普伐他汀降低LDL-C的长期甚至终身获益。20年随访覆盖了过早CVD发生的55~75岁年龄范围,因此可评估终身获益;即使在较低的LDL-C初始水平开始普伐他汀治疗,仍可预期获得相当可观的终身获益。研究者指出,对长期经济效益而言,普伐他汀降胆固醇治疗是一项节约成本的一级预防措施。

     WOSCOPS研究的20年,贯穿了整个他汀循证历程,是他汀应用的里程碑试验。不仅验证了胆固醇学说,还证实了及早、持续应用普伐他汀降低LDL-C的长期CV获益,成为2014 CCEP共识推荐我国大多数血脂异常患者ASCVD一级和二级预防应用中等强度他汀的重要依据。

     他汀类药物持久而坚实的循证之路托起了其在ASCVD一级和二级预防中的核心地位。针对我国患者血脂代谢的特点,以普伐他汀为代表的中等强度他汀治疗可实现显著、持久和安全的降低CV事件风险、改善预后等获益。在生活方式基础上联合普伐他汀,或普伐他汀联合新型降脂药物等都是适合我国患者的降脂策略。普伐他汀相关研究贯穿他汀循证之路全程,WOSCOPS研究长达 20年的随访结果证实,普伐他汀是一种终身CV获益明确且安全、耐受性良好的他汀类药物,适用于不同年龄范围、不同基线血脂水平的无CHD高脂血症患者,及早、持续应用普伐他汀可实现更显著获益,是适合我国患者的中等强度他汀选择。(晓伟)

     原文刊载于2015年7月9日《中国医学论坛报》C14,责编:吕瑞芳。

    

    


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