孙宁玲教授专访：合理选择降压策略带来更多心脑血管获益
2015/9/15 中国医学论坛报

    

    

     孙宁玲教授

     高血压与卒中的关系密不可分。作为卒中的独立危险可控因素，有效的管理血压在减少卒中等心脑血管事件发生风险中担当重要角色。在第十三届中国心脑医学大会(4C)的媒体专访中，大会主席、北京大学人民医院孙宁玲教授就降压及卒中获益的一些问题阐述了自己的观点。

     1高血压患者的卒中预防应遵循哪些原则？

     孙宁玲教授：对于高血压患者，血压达标是重中之重。若高血压患者血压不达标，血压将持续增高，其他并发症包括卒中等风险都会升高，所以要在达标中选择一种降压疗效更强的药物。

     第二、要在达标中考虑血管病变的程度，不能仅专注于快速降低血压，要同时分析判断，对血管功能和血管结构进行筛查，如进行颈动脉内膜中层厚度和动脉弹性的测定，当动脉弹性功能异常，颈动脉内膜中层厚度增高时，要选择有循证医学证据的药物进行针对性治疗。

     第三、除降压外，还要考虑对血管的保护。高血压本质来说是血管病，血管保护好的前提下，血管病变的进展才会减少，发生心脑血管事件及并发症的风险才会降低。所以我们要对患者进行血管筛查，评估患者的血管病变风险，再根据评估结论进行针对性、个体化的治疗。

     2不同的血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物对于卒中预防有怎样的作用和特点？

     孙宁玲教授：ARB类药物可以用于卒中的治疗和预防。卒中预防主要手段是降压，降压对于高血压患者和卒中患者都有明确的临床获益。一些研究观察了卒中患者应用ARB类药物的有效性和安全性，结果提示卒中患者使用ARB可以减少卒中再发的风险，因此ARB类药物的应用对于卒中的一、二级预防都具有重要意义。

     此外，对于卒中患者有效降压，具体药物及剂量的选择需要掌握恰当的时机。不同ARB类药物之间虽然有差异，但降压始终是第一位，新型ARB药物奥美沙坦具有特殊的分子结构，多项研究证实了其降压疗效，而且安全性较高，其咳嗽等副反应发生率相对较低。目前倾向于推荐中国患者使用ARB类药物。

     3ARB类药物保护靶器官的作用机制和证据？

     孙宁玲教授：ARB类药物最大的特点是在降压的同时对血管起到保护作用。从上世纪90年代起，进入中国市场的沙坦类药物已有6种，分别积累了相关循证证据。以奥美沙坦为例，VIOS研究结果显示，奥美沙坦逆转高血压引起的血管管壁增厚，具有降压效果之外的血管保护的作用。

     此外，Oparil研究显示奥美沙坦酯降压幅度明显大于该研究中应用的其他ARB。降压达标本就可以减少卒中等心脑血管事件风险，从而保护血管以及心脑靶器官。血压波动性大会加重靶器官损害，Smith研究显示奥美沙坦酯24小时平稳降压；Saito研究也显示了奥美沙坦能显著改善亚洲人群蛋白尿水平，体现了其对肾脏的保护作用。

     因此，奥美沙坦不仅具有降压疗效的优势，更重要的是具有充分的血管以及其他靶器官保护证据。在临床上，有血管损害的患者或者考虑到心脑肾等靶器官损害风险时，可以选择奥美沙坦治疗以使患者获益。

     4我国高血压患者有何特点，面对这些特点应有哪些应对策略？

     孙宁玲教授：首先，我国高血压患者最大的特点仍然是盐摄入量高，所以对于此类高血压患者首先要限盐，其次主张联合治疗；第二、高血压合并其他危险因素的情况较为常见，比如血糖的增高、肥胖等，所以对于糖代谢异常、脂代谢异常的患者必须采取综合性的治疗方案，不能单一降压，尽可能调脂、调糖、抗栓并行；第三，我国特有的环境因素，比如叶酸摄入低、同型半胱氨酸增高。针对这个特点我们可以强调同型半胱氨酸的下降和血压下降同步进行。总之，这些中国高血压人群的特点，决定了我们临床工作的重点，也指明了未来开展相关临床试验的方向。

     5在制定我国高血压指南以及卒中的预防方面可以从国际指南中有哪些借鉴？

     孙宁玲教授：通常，各国指南在制定过程中会以自己国家的循证证据为根据，因此我国在制定指南时也需要充分搜集、引用来自我国已有的循证证据。我国新版的高血压指南已经开始撰写，撰写之前力求在不同的区域寻找自己的证据，比如对现有中国高血压患者血压状况或者卒中患者血压水平相关临床试验进行荟萃分析，用于确定我国患者血压目标值应该定在什么水平，并且根据证据强度相对应地给予推荐级别。

     我国指南将在这方面做更多的修改和完善。中国是一个卒中高发国家，对高血压患者积极降压治疗能减少患病人群的卒中发生率，因此高血压指南制定工作团队会协同神经内科的专家一起参与指南的制定，并根据国人的特点提出针对性的治疗意见。

    

    

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