专家谈乳腺癌诊疗原则与规范化
2015/9/18 中国医学论坛报

    

     在本届CSCO继续教育专场的乳腺癌部分，专家就乳腺癌的诊疗原则及规范化进行了分享，以下是张少华教授和宋传贵教授的观点。

     HER2阳性乳腺癌的辅助与新辅助治疗中国人民解放军第307医院 张少华

    

     对于HER2阳性乳腺癌患者，原则上新辅助治疗可直接采用辅助治疗方案，因此两者基本可保持一致。对于辅助治疗方案，目前可选的主要为多柔比星加环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗(AC-TH)或多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗(TCH)方案。

     一项针对亚洲、欧洲、美洲、非洲等地临床医生的调查数据显示，近3/4的医生会选择AC-TH这一辅助治疗方案。其中，曲妥珠单抗1年仍是HER2阳性乳腺癌患者的标准辅助治疗方案。为了使疗效最大化，针对不同患者，优选更加合适的方案是关键。如目前曲妥珠单抗应用1年为标准治疗，那延长治疗时间至2年效果是否会更佳？

     但遗憾的是，目前来自临床研究的数据显示，与标准治疗1年相比，延长或缩短曲妥珠单抗治疗时间均未能使患者更多获益。因此，当前对曲妥珠单抗疗程的推荐仍维持为1年。另外，曲妥珠单抗与新靶向药物联合是否能增加疗效也是领域内研究的热点，相关研究正在进行当中。

     对于HER2阳性乳腺癌诊疗中的难点，首先应提到小肿瘤(腋窝淋巴结阴性，肿瘤直径<1 cm)的处理。目前对于小肿瘤，尤其是肿瘤直径<5 mm的患者是否应用曲妥珠单抗治疗还存在争议。但今年NCCN指南对治疗人群有所放宽，认为直径>1 mm的HER2阳性乳腺癌患者应用曲妥珠单抗对患者有益。

     这与St. Gallen乳腺癌专家共识的推荐存在分歧，后者对于1~5 mm的患者不再推荐曲妥珠单抗治疗。此外，对于HER2阳性乳腺癌患者的治疗，HER2的标准化检测是基础。组织标本的处理及免疫组化、FISH检测结果判定的Cut-off值等均是关键。对于后者，即使是国际主流指南，判定标准仍在不断变化，这也是当前HER2检测面临的挑战。

     乳腺癌前哨淋巴结活检——临床研究与实践福建医科大学附属协和医院 宋传贵

    

     乳腺癌前哨淋巴结活检是取代腋窝淋巴结清扫(ALND)非常重要的一个技术手段。事实上，在腋窝淋巴结阴性的患者中60%~70%没有腋窝淋巴结累及，但在以往，这部分患者也常规进行ALND，这样对于无腋窝淋巴结累及的患者是一种过度治疗，同时还给患者带来上肢淋巴结水肿、肩关节活动障碍等并发症。而前哨淋巴结活检的出现使得无腋窝淋巴结累及的患者避免了ALND。目前，研究证实，只要能保证前哨淋巴结假阴性率<10%，即可替代常规ALND。

     在我国，前哨淋巴结活检面临的最大问题是检出率不够理想(可接受的范围是检出率>90%，假阴性率<10%)。前哨淋巴结的定位是活检时关键步骤，目前主要应用蓝染料和核素示踪前哨淋巴结活检。但后者仅能在我国的部分单位开展，而仅用蓝染料示踪不能保证较高的检出率和较低的假阴性率。

     此外，我国前哨淋巴结活检的普及性仍有待提高，近期数据表明，我国腋窝淋巴结清扫的比例仍占乳腺癌患者的80%以上，而美国这一比例仅40%。由此可看出，我国需不断加强乳腺癌前哨淋巴结活检的重视度，使乳腺癌外科治疗从“可耐受”向“最小创伤”方向发展。

     对于乳腺癌腋窝淋巴结阳性的患者一般指转移灶>2 mm的患者(宏转移)，但事实还存在一部分转移灶0.2 mm~2 mm，即微转移的患者。研究表明，这部分患者做与不做腋窝淋巴结清扫并不会影响其未来的局部复发率，且从长期来看，前哨淋巴结微转移的患者虽然在DFS方面有所下降，但其OS不受影响。

     因此，对于前哨淋巴结微转移患者，可以选择临床观察，这在国外的指南中已非常明确。但在我国指南仍比较谨慎，认为出现单灶前哨淋巴结微转移，可暂不进行临床处理，但如为多灶性，仍建议ALND。但随着证据的积累，相信我国也慢慢会与国际保持一致。

    

    

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