论心血管危险因素的管理
2015/11/4 中国医学论坛报

    

     10月31日的长城会上,心血管疾病危险因素综合管理卫星会火热召开。在中南大学湘雅二医院赵水平教授的主持下,中外专家就相关问题做了深入浅出的阐述。

    

     赵水平 教授

    

     Hidenori Arai 教授

    

     孙宁玲教授

     从血脂管理看亚洲心血管疾病患者一级预防

     胆固醇水平与心血管疾病风险密切相关

     日本京都大学新井秀德(Hidenori Arai)教授首先指出,据世界卫生组织(WHO)健康报告,缺血性心脏病和卒中是导致死亡的前两位病因。

     尽管各国的心血管疾病发生情况存在差异,但胆固醇水平与心血管疾病风险的关联毋庸置疑。日本一项研究显示,总胆固醇(TC)≥260 mg/dl者发生心血管死亡、缺血性心脏病死亡和卒中死亡的风险升高[风险比(HR)分别为1.90、3.81和1.38]。

     在日本,尽管心血管疾病发生率较低,但低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与冠心病发生呈强相关。在亚洲国家,由于LDL-C水平升高,心血管风险负荷也在日趋增大。

     日本指南

     2012年日本动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)预防指南指明了血脂异常的诊断标准,其中高LDL-C血症定义为≥140 mg/dl。指南还列出了确定LDL-C目标值的流程,根据冠心病死亡的绝对风险确定管理类别。对管理类别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类者,须予以一级预防,在调整生活方式后可考虑药物治疗,LDL-C目标分别为<160 mg/dl、<140 mg/dl和<120 mg/dl;对有冠心病史者予以二级预防,在调整生活方式的同时予以药物治疗,LDL-C目标为<100 mg/dl。药物治疗方面,如一级预防患者在充分生活方式干预后LDL-C未达目标值,应根据风险的权重考虑药物治疗;如Ⅰ类管理患者LDL-C持续≥180 mg/dl,应考虑药物治疗;推荐高LDL-C患者应用他汀。此外还包括对其他药物的应用建议。

     他汀改善血脂对冠心病风险的影响也得到了研究证实。MEGA研究报告,对于高胆固醇血症患者,与单纯饮食治疗相比,饮食治疗+普伐他汀可使冠心病风险进一步降低33%。那么,胆固醇须降至什么水平?基于近期研究,Arai教授认为对于日本人群,就LDL-C来说,指南推荐的目标值仅可作为一般目标,降低20%~30%将是合理目标。

     美国指南

     2013年,美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)发布《控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》,其更新在于关注降低ASCVD风险确定4类可自他汀获益的人群,并确定在一级和二级预防中分别采用中强度和高强度他汀治疗,4类人群包括确诊ASCVD患者,LDL-C初始升高≥190 mg/dl者,40~75岁、LDL-C 在70~189 mg/dl、无ASCVD的糖尿病患者,40~75岁、LDL-C在70~189 mg/dl、10年ASCVD风险≥7.5%且无ASCVD和糖尿病者。指南建议的中强度和低强度他汀治疗分别包括普伐他汀40(80) mg和普伐他汀10~20 mg。

     对于成人高胆固醇血症患者,推荐或通常的他汀起始治疗在欧美和日本人群中分别为普伐他汀40 mg和10 mg,可使LDL-C分别降低30%和26%。针对受到关注的糖尿病风险,一项纳入5项他汀研究的荟萃分析显示,与中强度他汀治疗相比,接受高强度他汀治疗者新发糖尿病的风险略高。那么,对于亚洲人群如何把握他汀治疗强度?Arai教授推荐的普伐他汀应用剂量分别为高强度40 mg和中强度10~20 mg。

     2015年日本多个学会联合制定了心脑血管疾病预防的整体风险管理表,对筛查、危险因素评估、开始治疗前须检查的危险因素、危险分层和目标值、生活方式干预、主要降压药物应用指征做了详细梳理,其中,低、中、高危患者的LDL-C、non-HDL-C目标值分别为<160 mg/dl和<190 mg/dl、<140 mg/dl和<170 mg/dl、<120 mg/dl和<150 mg/dl。

     总之,冠心病发生率和死亡率在各国并不相同,其一级预防中LDL-C目标值也不同,需制定针对亚洲人群的心血管疾病预防指南。

     谈联合降压的治疗策略

     降压达标常需联合治疗

     北京大学人民医院孙宁玲教授首先从我国高血压患病率高、控制率低的现状讲起,随后引用《2014美国成人高血压指南》(JNC 8)观点指出,血压达标并维持达标是降压治疗的主要目的。

     血压达标常需多种药物联合治疗。在HOT、UKPDS等多项大型临床研究中,达到收缩压目标值所需的降压药物种类平均都在2种以上。对42项研究的荟萃分析显示,联合治疗较单药剂量加倍可使降压幅度额外提升约4倍。

     联合治疗获众多指南推荐

     多部权威指南对联合降压治疗予以推荐。JNC 8建议,对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药物。《中国高血压防治指南(2010)》、2014年日本高血压指南等更贴近我国实践的亚洲各国或地区的指南中,亦指出联合治疗利于降压达标。

     2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)在指南中对联合治疗进行了良好诠释。当用一种药物单药治疗无效或疗效不足时,发现备选单药疗法更有效或能被更好耐受,可能是一个艰苦过程并阻碍患者依从性;任何两类高血压的联用均可增加降压幅度,并远大于增加单药剂量所降压的幅度;接受联合治疗患者的退出率低于任何单药治疗者;不同类别药物间具有生理学和药理学协同作用,证明可能不仅有较大血压降幅,还可能引起的副作用更少,并可能提供大于单一药物所提供的益处。

     ARB+CCB:联合治疗方案的优选

     合理选择联合治疗的关键在于多机制干预。从疗效上看,不同组分降压机制不同,可提供血压控制的补充途径;每种单独的机制可能会相互抵消负向调节副作用;多机制干预可能会带来降压疗效叠加。从安全性看,联合不同机制药物可减少所需药物剂量,改善耐受性;可能减少某成分特异的不良事件。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与钙拮抗剂(CCB)就是这样一对机制互补、协同降压的组合。

     奥美沙坦联合氨氯地平:良好的ARB+CCB组合

     众多头对头研究显示,奥美沙坦降压达标率和降压幅度高于多种ARB。在对35项监测24小时动态血压的ARB研究进行的系统分析中,ARB单药降低血压的程度与剂量无关,奥美沙坦降压幅度超过其他6种ARB。

     在联合用药中,奥美沙坦亦发挥良好作用。Volpe等进行的研究显示,对于氨氯地平单药治疗8周未达标的中重度高血压患者,加用奥美沙坦10~40 mg可进一步降低血压(图),降压幅度达16.8/9.6 mmHg。COACH研究中,奥美沙坦+氨氯地平较单用二者可显著降低收缩压和舒张压,且血压达标率显著高于单药治疗;亚组分析显示,无论血压分期及是否服用过降压药,奥美沙坦+氨氯地平均可显著提高血压达标率。

    

     SEVITENSION研究中,与培哚普利+氨氯地平相比,奥美沙坦+氨氯地平显著降低中心动脉收缩压(-14.51 mmHg对-10.35 mmHg,P<0.0001),24小时动态血压和坐位血压降幅显著,且血压达标率更高(75.6%对57.5%,P<0.0001)。

     总之,血压达标是治疗高血压的关键,降压达标常需联合治疗,各国权威指南推荐联合治疗降压达标。联合治疗通过多机制干预,疗效卓越,耐受性改善。ARB与CCB协同降压,且避免不良反应。降压幅度和达标率佳的ARB奥美沙坦联合氨氯地平降压效果优异。(苏措)

     摘自《中国医学论坛报》2015年11月5日C12版

    

    

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