血清肿瘤标志物PSA检测助力前列腺癌有效管理
2016/2/22 中国医学论坛报
日前，在北京肿瘤标志物大师班交流会上，西班牙巴塞罗那临床医院生化实验室癌症研究中心主任莫利纳(Rafael Molina)教授就前列腺特异性抗原(PSA)的研究发展、医学价值及其在前列腺癌管理中的应用进行了深入探讨。
合理应用PSA检测辅助前列腺癌诊断与风险评估
PSA是由前列腺上皮细胞分泌的一种丝氨酸蛋白酶，但并非前列腺组织特异性。PSA在血清中主要存在结合与非结合两种形式，血液中除少数PSA以游离形式(fPSA)存在外，绝大多数均与多种内源性蛋白酶抑制剂结合形成复合PSA，其中与α1-抗糜蛋白酶(ACT)结合构成的PSA-ACT是PSA在血清中的主要复合形式，是目前免疫学方法能检测到的主要成分。
PSA检测需注意样本保存以保持PSA稳定性。欧洲肿瘤标志物组织(EGTM)明确提出了实验室检测中样本保存的推荐操作方法。用于肿瘤标志物检测的标本，应在采集后3 h内分离血清。总PSA(tPSA，PSA-ACT+fPSA)在2~8℃下可维持5天稳定，在-20℃以下可保存6个月；而对于fPSA，可在24 h内检测的标本应保存在冷藏温度，如检测需延迟超过24 h，需至少在-20℃下冷冻保存，而长期保存样本最好储存于-70℃以下。目前，有研究的初步结果显示，tPSA与fPSA在血浆中可于2~8℃中稳定保存60 h。
在临床中，PSA水平可辅助诊断前列腺癌。1999年世界卫生组织(WHO)发布的PSA校准方法(WHO96/670)将血清PSA截断值定为3.1 ng/ml，一般认为超过10 ng/ml时需考虑前列腺癌的可能。但PSA检测存在较高比例的假阴性和假阳性结果，研究表明，结合fPSA和tPSA比值(%fPSA)可提高前列腺癌检出率，tPSA 4~10 ng/ml时，结合%fPSA可减少35%不必要的活检，敏感性可达94%。
除辅助诊断外，血清PSA检测还可预测预后和指导治疗，联合Gleason评分和临床分期可将前列腺癌分为低、中、高三个风险等级。Gleason评分由国际泌尿病理协会于2005年颁布，目前已成为前列腺癌病理分级标准。Gleason评分2分提示肿瘤侵袭性最小，10分侵袭性最强。当Gleason评分≤6且PSA<10 ng/ml及临床分期≤T2a时，判断为低危；若Gleason评分≤7或PSA为10~20 ng/ml或临床分期≤T2b，则属于中危组；如Gleason评分>7或PSA>20 ng/ml或临床分期为T2c，则为高危组。
主动监测成为国际指南推荐的低风险患者的保守治疗策略
Molina教授介绍，ERSSPC研究分析了在50~74岁男性中进行PSA筛查的效果，研究将人群随机分为定期进行PSA筛查组与不限定是否进行PSA检查的对照组，筛查组进行PSA检查的间隔为4年，统计核心年龄段(55~69岁)受试者的前列腺癌死亡率。结果发现，随访至第9年时，核心年龄段定期筛查组与对照组的前列腺癌死亡率之比为0.85；随访至第11年时，比值为0.78。近期，《柳叶刀》杂志公布的该研究13年随访结果显示，在55~69岁男性中，PSA筛查使前列腺癌死亡率下降了21%，且与随访9年和11年的结果相比，获益呈增长趋势。
尽管如此，EGTM指南指出PSA筛查也存在潜在伤害，包括过度诊断和过度治疗。评估PSA筛查的局限性和进一步量化其对死亡率的降低程度是决定人群是否进行PSA筛查的前提。为减少低危前列腺癌患者过度治疗的比例，采取定期直肠指检(DRE)、PSA检测及定期活检等手段的主动监测成为当前保守治疗的主要策略，低危组患者可选择观察等待病情进展情况而延迟干预治疗方案。欧洲泌尿外科学会(EAU) 2011年指南建议了进行主动监测的患者指征，主要包括临床分期T1~T2分化良好的前列腺癌患者、Gleason评分≤6、PSA<10 ng/ml、阳性的活检标本数≤3或每次活检的标本肿瘤组织均≤50%。
Molina教授表示：“筛查前，建议医生和患者讨论检测项目的选择、益处和可能的副作用，以便患者根据情况做出选择，对有早期诊断要求的人群不应拒绝进行PSA筛查。”
然而，由于tPSA检测方法多样，不同厂商试剂、不同检测方法之间差异水平达10%~40%。Molina教授指出：“PSA检测方法的不一致使其价值长久存在争议。由于不同检测方法产生结果不同，PSA检测就会失去其在诊断和预后方面的重要价值。”为提高PSA检测特异性和应用价值，临床医生需结合年龄特异性参考范围、PSA密度(PSAD)、PSA速度(PSAV)、%fPSA、外周带PSA(PSA-TZD)检测等附加指标综合判断。(寒林 整理)
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罗氏诊断Elecsys?PSA和fPSA检测拥有WHO标准溯源，只需一管血，18分钟就能为临床提供准确结果，也可为患者长期随访提供依据，是当前前列腺癌管理的有效工具。
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