高血压合并T2DM血糖管理策略探讨
2016/3/17 中国医学论坛报
复旦大学附属华山医院 李勇
近30年来，我国慢性病患病率逐渐增高。目前，慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，其中心脑血管疾病为首要死因。考虑到社会高速发展带来的工作、生活压力及不健康的饮食、生活习惯均会对慢性病的发生、发展造成不可忽视的影响，因此应重视我国居民的慢性病管理。高血压、糖尿病是慢性病管理的重点，且高血压与2型糖尿病(T2DM)常为“共病”状态，可导致心脑血管疾病(CVD)和慢性肾脏病(CKD)风险升高。对于高血压合并T2DM患者，需要采取降压、降糖等综合管理措施，以降低患者大血管和微血管并发症的发生风险。
李勇教授
我国慢病管理形势严峻
《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，与2002 年相比，患病率呈上升趋势。2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡人数的79.4%，其中心脑血管病死亡率为271.8/10万。慢性病的患病、死亡与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。社会转型给人们带来的工作、生活压力，对健康造成的影响也不容忽视。因此，我国慢性病的总体防控形势愈加严峻，防控工作面临着巨大挑战。
以高血压、糖尿病作为慢病管理的切入点
高血压和糖尿病是心脑血管疾病最重要的两种危险因素，二者常为“共病”状态。香港心血管危险因素流行病学研究2显示，高血压患者中合并糖代谢异常者占56%，而糖尿病患者中合并高血压者占58% (Diabetes Care2008,31:1889)。这提示高血压和糖尿病可能存在共同的危险因素和发病机制。研究表明，胰岛素抵抗是糖尿病和高血压病共同的病理基础。同时，超重、肥胖和饮食中的高脂、高盐、高糖均为促进高血压和糖尿病发生的共同因素。因此，高血压和糖尿病可相互影响，导致心血管事件风险显著升高。中国11 省市心血管病危险因素队列研究(CMCS)对30378 例受试者随访10 年的数据表明，与无心血管危险因素的受试者CVD风险相比，合并糖代谢异常、甘油三酯升高、高血压等危险因素的受试者CVD 风险均不同程度升高，其中高血压合并糖尿病的风险最高，达3.83倍。
对于高血压合并T2DM 患者，应降压和控糖并重。STENO-2 研究表明，全面危险因素强化治疗较常规治疗能更有效地控制糖化血红蛋白(HbA1c)、血压和血脂等指标，强化组CVD事件风险较常规组下降53%(NEngl J Med 2008,358:580)。这提示综合血压、血糖管理可使患者得到长期获益。
然而，3B 研究显示，我国T2DM合并高血压患者的血压达标率(<130/80 mmHg)仅为28.4%，血糖、血脂、血压综合达标率仅为5.6%。因此，综合达标管理患者的血压、血脂和血糖，应成为我国慢病管理的重要内容及切入点，以期降低远期心血管事件发生率及死亡率。
高血压合并T2DM的降压治疗策略
2013 年修订的《中国高血压防治指南》指出，合并糖尿病的高血压患者，血压应降至<130/80 mmHg，老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的血压目标是<140/90 mmHg。《中国2型糖尿病防治指南》指出，糖尿病合并高血压的情况临床常见，较年轻和病程较短的患者，可能不需要过多治疗就可以实现将血压降至130/80 mmHg以下，老年患者的血压目标值可适当放宽至150/90 mmHg。
高血压的治疗包括药物治疗和非药物治疗。《中国高血压防治指南》推荐所有患者都要进行生活方式干预，主要措施包括：减少钠盐摄入；控制体重；戒烟；适量限酒；中等强度规律运动；减轻精神压力，保持心理平衡。对于药物的选择和应用，我国高血压指南推荐，对合并糖尿病的高血压患者，首先考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的益处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。
高血压合并T2DM的降糖治疗策略
我国T2DM 指南指出，制定T2DM患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。
我国心血管疾病合并糖尿病口服降糖药(OAD)应用专家共识推荐的控糖目标为：糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%，空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L，餐后2小时血糖(2hPPG)<10mmol/L；糖尿病病史较短、预期寿命较长、无明显并发症的患者，在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c 控制至6.5%以下；有严重低血糖病史或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管并发症的患者，可将血糖目标值放宽至HbA1c<7.5% ~8.0%；慢性疾病终末期患者的HbA1c 可放宽至<8.5%。
对于高血压合并T2DM 患者的降糖药物治疗，上述共识推荐，在无禁忌且能耐受的情况下，OAD 一线治疗药物为二甲双胍；若存在禁忌或不能耐受，可考虑应用胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂。如果HbA1c≥10%~12%，或血糖>16.7~19.4 mmol/L，需应用胰岛素治疗。
高血压合并T2DM患者管理餐后血糖有助于减少心血管事件和死亡风险
在管理血糖时，注重PPG 的管理对T2DM 患者的心血管预后有重要意义。PPG升高可导致血糖波动增大、氧化应激水平增加、血管内皮损伤和动脉粥样硬化病情进展，是心血管事件和心血管死亡的独立危险因素。欧洲《糖尿病、糖尿病前期和CVD指南》中明确指出，严格控制PPG有可能降低T2DM患者(伴或不伴CVD病史)的心血管事件和死亡风险；当糖尿病患者以近似正常的血糖作为控制目标时，应重视对PPG的控制。
胰岛素早相分泌缺失可使肝葡萄糖输出相对增加、胰高糖素的分泌和升糖作用不受抑制，是导致餐后高血糖的主要原因。而胰岛素早相分泌可调节肝糖输出及外周组织葡萄糖摄取，在降低PPG 的过程中发挥重要作用。因此，改善胰岛素早相分泌有助于改善PPG。
一项在OAD 治疗的T2DM患者中进行的研究，分析了不同胰岛素促泌剂对胰岛β细胞分泌胰岛素的影响。结果证实，与多种磺脲类促泌剂相比，瑞格列奈能够显著促进胰岛素早相分泌(中华内分泌代谢杂志2005,21:206)。研究表明，瑞格列奈能够使PPG、FPG 和HbA1c 分别下降3.7~7.2 mmol/L、1.8~3.9 mmol/L 和1.5% ~2.0%。可见，瑞格列奈能够有效控制血糖，其中改善PPG的作用更为显著。
同时，瑞格列奈还具有良好的心血管安全性。研究显示，T2DM患者使用瑞格列奈治疗的心血管死亡风险与使用二甲双胍治疗相当；瑞格列奈与二甲双胍联合治疗还可降低患者发生急性心梗的风险。这可能与以下因素有关：瑞格列奈能降低氧化应激压力指标——血浆硫代巴比妥酸反应物(TBARS)浓度并提高机体抗氧化应激能力指数(TEAC)；在血管反应性试验中，瑞格列奈能提高肱动脉舒张功能并增加血流量，对血管内皮具有保护作用；经瑞格列奈治疗1年，可使T2DM患者颈动脉内膜中层厚度减退，从而改善动脉粥样硬化的发生和发展。
高血压合并T2DM的综合管理还应注重肾脏安全性
高血压和T2DM 均是导致患者进展为CKD的独立风险因素。糖尿病、高血压和CKD病理生理机制方面密切相关。因此，高血压合并T2DM患者选择治疗药物时需兼顾肾脏安全性。某些降糖药物或其代谢产物在肾脏内蓄积可导致低血糖的发生风险增加。同时，急性低血糖可使肾血流减少约22%，导致肾功能不全进一步加重。因此，国内外指南均不同程度地限制了某些口服降糖药在CKD患者中的使用。瑞格列奈主要通过细胞色素(CY)P2C8 代谢和胆汁排泄，经肾脏排泄<8%，且在正常人群和CKD患者体内的代谢水平无明显差异；瑞格列奈代谢物未见有临床代谢意义的降血糖作用，其血药浓度亦不受透析治疗影响。因此，我国2014版《糖尿病肾病防治专家共识》明确指出，CKD 1~5 期(透析)患者应用瑞格列奈无需调整剂量。
小结
高血压和糖尿病是慢病管理的重要内容和切入点，对于高血压合并T2DM患者，选择合理的策略，综合管理血压、血糖，并兼顾肾脏安全性，有助于实现降低心血管事件、改善近远期预后的根本目标。
本文刊登于《中国医学论坛报》2016年3月17日C8版
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