强化血压管理，强调达标获益——记2016奥美沙坦（傲坦）超级观点之江晨恩教授城市巡讲
2016/5/5 中国医学论坛报

     2016年4月24日，继北京站和武汉站后，由第一三共(中国)主办的“强化血压管理，强调达标获益之江晨恩教授城市巡讲”在上海浦西洲际酒店成功落下帷幕。中国医学科学院阜外医院党爱民教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院黄恺教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授分别担任三场主持，台北荣民总医院江晨恩教授担任巡回讲者，北京协和医院严晓伟教授、中国医学科学院阜外医院张宇清教授、复旦大学附属中山医院邹云增教授分别担任三场讲者，众多专家对血压管理目标值和联合降压治疗策略的思考引发了在场医生的广泛共鸣。现撷取巡讲精华内容，与您共享。

    

     从SPRINT研究到临床实践——2016高血压治疗展望

     西方指南引发血压目标值争议

     江教授指出，在强调个体化治疗和精准治疗的时代，2013年欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)指南对所有人群推荐<140/90 mmHg(糖尿病舒张压85 mmHg)的血压目标显然欠妥。而2014年发表的美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第8次报告(JNC 8)并不代表美国国立心肺与血液研究所(NHLBI)官方意见，具有很大争议。JNC 8 推荐≥60岁患者血压目标值为<150/90 mmHg，糖尿病患者也升至140/90 mmHg。若采用该推荐，将有相当一部分患者不再需要治疗，相当一部分患者自动达标，而实际上其心血管风险较高，放松血压控制可能带来严重后果。

     亚洲人群不应盲目遵循西方指南

     高血压是卒中最重要的危险因素，东亚人群卒中死亡率远大于冠心病死亡率，且华人冠心病和卒中风险从血压>115/75 mmHg起就升高，且在同样高血压水平上，与白种人相比，亚洲人群冠心病和卒中风险更高。PROGRESS研究显示，同样降低血压10 mmHg，亚洲人群主要心血管事件相对风险降低38%，欧洲人群仅降低20%。可见血压对亚洲人群更为重要，且有数据证实，收缩压降至120 mmHg是预防卒中的最适宜水平，因此亚洲人群不宜盲目遵循西方指南。

     在研究中J型曲线真的存在吗？

     血压和血胆固醇水平极低时，心血管疾病死亡肯定会增加，所以J型曲线的确存在。但在队列研究中，无论收缩压还是舒张压均不存在J 型曲线现象。同样，在单纯收缩期高血压(ISH)试验、冠心病试验、糖尿病试验及大部分荟萃分析中也不存在该现象。INVEST 试验事后分析中观察到的J 型曲线与强化控制组基线心血管风险较高有关。ONTARGET试验和TNT 研究观察到假性J型曲线是因为血压控制较低组基线心血管事件风险显著高于其他组。

     依据Steno-2 研究、SURE 研究以及台湾相关研究结果，台湾去年发表的新指南对糖尿病患者推荐<130/80 mmHg 的血压目标值(表1)。针对冠心病患者的荟萃分析亦显示，在所研究血压范围内，血压越低，心血管风险也越低。CAMELOT研究更显示，即使血压从129 mmHg 降至124 mmHg，主要终点事件风险仍显著降低达31%，因此台湾新指南推荐冠心病患者以<130/80 mmHg 为目标值(表1)。

     SPRINT研究对血压目标值的探索

     2015 年9 月11 日，美国美国国立卫生研究院(NIH)官网率先发布SPRINT 研究新闻稿。研究纳入收缩压130~180 mmHg、≥50岁且合并一项心血管危险因素的患者，排除了SHOT 研究正在探索的卒中人群以及ACCORD研究针对的糖尿病患者。患者平均年龄67.9岁，但≥75岁患者占28.2% 。平均弗雷明汉(Framingham)10年心血管疾病风险为20.1%，属中高危患者。基线血压仅为139.7/78.1 mmHg。

     结果显示，研究结束时两组患者血压差异为13 mmHg，与收缩压目标<140 mmHg 的标准治疗相比，以收缩压<120mmHg为目标的强化降压治疗使主要终点(心肌梗死、其他急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡)风险显著降低25%，全因死亡风险显著降低27%，心力衰竭方面获益明显可能跟利尿剂较优先使用相关。该研究成功证实中高危患者血压要降得更低一点，虽然会付出一些代价。根据该结果，≥75岁患者的血压目标或应考虑降至130/80 mmHg。

     HOPE-3研究血压结果支持<140/90mmHg作为一级预防目标值

     HOPE-3研究弥补了血压目标值的另一项空白，这项一级预防试验纳入了有一项额外心血管危险因素的≥65岁女性和≥55岁男性，排除心血管疾病患者。

     血压亚组结果显示，收缩压从138.1 mmHg 降低6 mmHg 并未带来主要心血管终点的获益；分层分析发现，若基线收缩压>143.5 mmHg，则降压具有心血管获益，证实在一级预防中以<140/90 mmHg 为目标值是合理的。

     江教授对ACCORD、SPRINT 和HOPE-3 研究进行了总结，三项研究在心血管疾病患者比例、组间血压差异和标准治疗组事件发生率方面存在明显差异(表2)。

    

     2015 TSOC/THS高血压指南

     2015年台湾心脏学会(TSOC)/台湾高血压学会(THS)高血压指南提出了S(Sodium restriction，限制钠) -ABCDE (Alcohollimitation，限制酒精；Bodyweight reduction，减少体重； Cigarette smokecessation，戒烟； Dietadaptation，饮食控制；Exercise adoption，运动)生活方式调适和AT(Adherence，坚持；Timingof administration，时间管理)GOALs(Greater doses，更高剂量；Other classes ofdrugs，其他类药物；Alternative combinationorSPC，替代组合或固定复方制剂； Life stylemodification + Laboratorytests，生活方式调适+实验室检查)治疗流程图；提出收缩压10原则和舒张压5原则，即一种降压药物标准剂量约使血压降低10/5 mmHg，剂量加倍血压仅进一步减低2/1 mmHg，而联用可获得进一步10/5 mmHg的降低。对联合治疗，鉴于ACCOMPLISH研究结果，两种药物联合可推荐血管紧张素受体拮抗剂(ARB)+钙拮抗剂(CCB，A+C)，若患者有心力衰竭则推荐ARB+噻嗪类利尿剂(A+D)。

     江晨恩教授最后总结

     江晨恩教授最后总结：卒中是亚洲主要的心血管疾病，因此升高血压目标值相当危险；在队列研究、ISH研究、冠心病研究和大多数荟萃分析中均未观察到J型曲线现象；对糖尿病和冠心病患者，考虑推荐以<130/80 mmHg为目标；SPRINT研究支持了2015年台湾高血压指南的多数血压目标值推荐；HOPE-3研究血压亚组结果支持将<140/90 mmHg作为一级预防血压目标值；不同作用机制药物联合，降压作用相加，不良反应减少；推荐早期联合和单片复方制剂；除心力衰竭患者外，推荐A+C联合优于A+D。作为ARB和CCB的经典代表药物，奥美沙坦与氨氯地平联合强效降压已得到众多临床研究证实，奥美沙坦+氨氯地平更强降压，更多获益，是优选的联合方案。(韵清)

     本文刊登于《中国医学论坛报》2016年5月5日A12版

    

    

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