一例长期生存的胃癌多发转移
2016/6/16 中国医学论坛报

     解放军总医院肿瘤内二科 戴广海教授

     病史简介

     病史

     患者男性，55岁，主因“确诊胃癌肝转移、腹腔及腹膜后淋巴结转移2天”于2009年12月20日入我院进一步治疗。

     患者于2009年12月18日在当地医院体检行腹部B超检查时发现肝内多发占位性病变，最大者为3.9×3.7cm，腹膜后多个肿大淋巴结，大小为3.4×2.2cm。腹部CT平扫+增强示：肝内可见多发占位性病变，胃小弯侧淋巴结及腹膜后可见多个肿大淋巴结。2009年12月19日就诊于我院行胃镜检查，病理示：胃(底)中-低分化腺癌，累及鳞状上皮粘膜。免疫组化：HER-1(-)，HER-2(++)，p53(-)，Ki-67(+<5%)，VEGF(++)。患者偶有上腹部不适，体重无明显变化。为进一步治疗收住我院。

     既往史：2008年确诊为高血压，烟酒史30年，无肿瘤相关及其他遗传病史。

     第一次胃活检

    

     第一次胃活检HER-2

    

     体格检查

     入院时，体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压124/69mmHg。KPS评分：90分，体表面积：1.83m2。神志清楚，营养中等，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，左锁骨上触及肿大多发浅表淋巴结，大小1cm左右，质地偏硬，可活动，与皮肤无粘连。眼睑无浮肿，巩膜未见黄染。颈部未见颈静脉充盈及颈动脉异常搏动。双肺未闻干、湿性罗音。心界未见扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。全腹无压痛，肝脾肋下未触及，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无凹陷性水肿。

     实验室检查

     肿瘤标记物(2009-12-19我院)：CEA 3.66ug/L，CA19-9756.7u/ml，CA724 21.47u/ml，CYFRA21-17.01ng/ml,NSE 24.2 ng/ml,余正常。

     影像学检查

     腹部CT平扫+增强(2009-12-22我院)示：肝脏多发转移瘤，腹膜后淋巴结转移。胸部CT(2009-12-21我院)示左腋窝淋巴结肿大，转移可能性大。

     基线检查

    

    

    

    

    

     胃镜检查

     胃镜检查(2009-12-19我院)：贲门见隆起肿物，延伸至胃底大弯后壁，胃底见边缘隆起凹陷性溃疡。病理示：胃(底)中-低分化腺癌，累及鳞状上皮粘膜。免疫组化：HER-1(-)，HER-2(++)，p53(-)，Ki-67(+<5%)，VEGF(++)。

     超声检查

     2009年12月22日行浅表淋巴结超声超声检查见：左侧锁骨上窝多发低回声结节，符合转移性淋巴结表现。

     Her-2基因检测后补查FISH检测Her-2基因表达结果(2010-1-22我院)回报：HER-2基因扩增。

     FISH检测示HER-2基因扩增

    

     临床诊断

     胃(底)中-低分化腺癌(cTxN+M1 IV期), 肝多发转移, 腹腔、腹膜后淋巴结转移，左锁骨上、左腋窝淋巴结转移。

     诊疗经过

     2009年12月至2010年05月行第1-8周期“曲妥珠单抗(赫赛汀)+DCF”方案(每3周)一线化疗联合靶向， 由于FISH检测时间长，开始两周期给予单纯化疗，具体用药：多西他赛，100mg，静滴，d1；注射用顺铂，100mg，静滴，d1；氟尿嘧啶，750mg，滴斗入，d1、2，3000mg，泵入，48h；亚叶酸钙，300mg，静滴，d1、2。2周期后复查腹部CT结果提示肝转移及腹腔淋巴结较前缩小，疗效评价MR。

     2周期后复查CT

    

     第三周期加用曲妥珠单抗，440mg，静滴，d0；4周期后复查疗效评价PR，6、8周期后复查疗效评价维持PR。

     考虑患者身体耐受状况，2010年6月至2011年02月调整为“曲妥珠单抗+XELODA”方案(每3周)维持治疗，每3周期进行复查，疗效评价均为维持PR。 2011年3月至8月调整为单药输注曲妥珠单抗维持治疗(每月1次)，期间复查疗效评价均为维持PR，在维持治疗过程中多次MDT讨论建议患者进行手术治疗，但患者均未同意。

    

     2011年9月20日复查胃镜提示：贲门胃底癌化疗后未见明显癌灶残留，原病灶位置活检病理：(贲门)中分化腺癌。此时再次动员患者手术切除原发灶，同时进行肝转移灶局部治疗，患者及家属仅同意切除原发灶，拒绝肝脏病灶局部处理。2011年10月25日于我院肿瘤外科行腹腔镜辅助近端胃癌切除+空肠营养管置入术。术中见：腹腔粘连，未见有腹水及分泌物，肝、胆、胰、脾脏以及大网膜无异常，双侧结肠旁沟无异常，腹主动脉旁及肠系膜下动脉周围无肿大淋巴结，盆腔未见转移灶。术后病理：胃食管交界处小弯侧中～低分化腺癌，癌组织侵及深肌层，镜下估计肿瘤范围约0.8×0.8cm。上、下切缘未见癌。大、小弯侧淋巴结均未见转移癌，分别为(0/6、0/3)，多个淋巴结内见大片坏死，另见多个坏死结节，坏死结节内无淋巴组织，考虑为肿瘤化疗后改变。补充免疫组化：HER-1(弱+)，HER-2(+++)，VEGF(+)，Top-Ⅱα(+<25%)。

     鉴于术后病理免疫组化HER-2(+++)，2011年12月至2012年04月继续输注曲妥珠单抗5次。2012年6月至今每3-6月定期复查，均未见复发及转移，末次复查时间为2015年11月25日，疗效评价仍为维持PR，目前患者PFS已达6年余。

     2013年6月PET/CT检查

    

     2013年12月复查

    

     2015年10月复查

    

     1234左锁骨上、腋窝、腹腔淋巴结消失后是否需要局部处理？

     对于晚期肿瘤患者，我们治疗的目标是延长生存期和提高病人生活质量。如果患者转移淋巴结压迫血管、气管、神经等，出现水肿、憋气及疼痛等症状时需要局部处理改善症状。该患者左锁骨上、腋窝、腹腔淋巴结经治疗后消失，且没有任何临床症状，PET/CT 也未显示代谢，所以暂不需处理。

     该患者为HER-2阳性，而且术后病理依然显示HER-2(3+)，说明患者是HER-2基因高度依赖的肿瘤，也可以说此患者为HER-2基因驱动的肿瘤，所以对靶向治疗敏感度较高，相比之下预后较好。与肺癌、乳腺癌一样，胃癌特殊的生物学特性目前已受到更多的关注，特别是分子分型(包括基因、蛋白、miRNA等)以及分子标志物等与胃癌临床预后和治疗的相关性研究，以及患者个体差异性的研究(包括单核苷酸多态性、药物代谢等方面的差异)，结合MDT的治疗模式，相信未来的几年应该是胃癌靶向治疗飞速发展的阶段。

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