2016天坛国际脑血管病会议撷粹——抗血小板治疗新进展
2016/6/29 中国医学论坛报
2016年6月24日，中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在北京召开。天坛会是国内脑血管病领域的顶级会议，中外脑血管病领域顶级专家、学者和临床医生共聚北京，分享先进理念、方法和经验，其中对于抗血小板治疗的总结和探讨是历年天坛会的重要内容之一。本文现将本届会上相关重点报告进行梳理，希望能够给临床实践带来一些新的启示。
SOCRATES研究亚洲数据分析出炉：在亚洲人群中，相对于阿司匹林，替格瑞洛有降低卒中、心梗或死亡的趋势
SOCRATES研究是近年来规模最大的卒中二级预防研究，旨在评估与阿司匹林相比，急性缺血性卒中患者早期应用替格瑞洛能否减少90天卒中、心梗或死亡事件。此前该研究的全球结果在欧洲卒中组织大会(ESOC)上公布，而其备受瞩目的亚洲亚组分析结果于天坛会由中国卒中学会常务副会长、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授首次发布。
SOCRATES研究在全球33个国家共纳入13199例急性轻型缺血性卒中(NIHSS≤5分)或高危TIA(ABCD2≥4分)患者，其中3858例患者来自亚洲。主要结局指标为90天内首次发生卒中、心肌梗死或死亡事件，次要结局指标为首次发生缺血性卒中事件，安全性结局指标为首次发生PLATO定义的主要出血事件时间。
从基线特征来看，与非亚洲人群相比，SOCRATES试验中的亚洲人群年龄较年轻、女性比例较低、体重指数较低、血管危险因素较少。亚洲人群在随机化前服用阿司匹林的比例较低；亚洲人群中，缺血性卒中的比例较高而TIA比例较低，但缺血性卒中的严重程度较低；从确诊后12小时内服用抗血小板药物比例来看，亚洲人群高于非亚洲人群。
本次亚组分析的结果显示，相比非亚洲人群，亚洲人群亚组无论是在主要终点、大部分次要终点和安全性终点方面都显示更高的风险。这说明亚洲人群在缺血性卒中的整体风险明显高于非亚洲人群，意味着亚洲人群更需要抗血小板治疗，且更能够从强化抗血小板治疗中获益。
在主要复合终点(卒中、心肌梗死、死亡)方面，替格瑞洛组相比阿司匹林组呈现了降低趋势[9.6% vs. 11.6%，HR＝0.81(0.67～0.99)，P＝0.04](图1)；而在第一次要终点——缺血性卒中方面，替格瑞洛组显著低于阿司匹林组[8.9% vs. 10.8%，HR＝0.81(0.66～0.99)，P＝0.04](图2)，该结果具有较大的思考价值，值得进一步研究；安全性终点方面，两组间大出血事件无统计学差异[0.6% vs. 0.8%，HR＝0.76(0.36～1.61)，P＝0.47](图3)。
▲ 图1 亚洲人群主要结局指标：卒中、心梗或死亡概率
▲ 图2 亚洲人群缺血性卒中的概率
▲ 图3 亚洲人群主要出血(PLATO定义)的概率
王拥军教授指出，SOCRATES研究亚洲亚组结果为我国急性缺血性脑卒中和高风险TIA抗血小板治疗提供了更多循证医学依据。本亚组分析结果提示：
1. 亚洲人群的结局事件率较高；
2. 亚洲人群中替格瑞洛相对于阿司匹林的疗效与安全性，与非亚洲人群是一致的；
3. 在亚洲人群中，相对于阿司匹林，替格瑞洛有降低卒中、心梗或死亡的趋势，具有统计学意义(P=0.04)；
4. 因为SOCRATES试验主要结果的主要结局指标没有统计学意义，所有当前亚组分析结果都是探索性的，可为今后研究产生研究假设。
中国小卒中的疾病负担与治疗现状的分析
在6月26日召开的“症状性颅内外大血管动脉粥样硬化：评估与管理”分论坛上，首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授向大家介绍了中国小卒中的疾病负担与治疗现状。
王伊龙教授
王伊龙教授指出，随着临床医生对高危非致残性缺血性脑血管(HR-NICE)认识的增加，HR-NICE已受到医生的广泛关注。既往研究普遍关注于疾病致残性，却忽视了HR-NICE预后亦不乐观。依据我国两次卒中登记数据，轻型卒中的比例已由35.25%增加至 42.23%。流行病学调查发现，中国标化短暂性脑缺血发作(TIA)患病率高达2.3%，高于卒中患者。但其知晓率低、就诊率及住院率均较低，就所有患者而言，治疗率仅占5.2%。而对于就诊的轻型卒中患者，其采用阿司匹林或氯吡格雷治疗的比例随着时间推移有明显下降，服用他汀类药物及降压治疗的患者不足50%。因此，临床医生须对HR-NICE予以足够的重视，同时加强此类患者的宣传教育，以期获得更好的预后。
东西方卒中人群差异与抗血小板治疗策略展望
楼敏教授
浙江大学医学院附属第二医院楼敏教授在报告中指出：相比于西方发达地区，我国卒中患者的复发率较高。究其原因，除外基因、教育程度等因素，主要系中国患者颅内动脉狭窄的患病率高于西方患者。此外，中国患者CYP2C19基因变异比率明显高于西方国家。因此，我国患者不应照搬外国治疗策略。
CHANCE研究结果表明，更强的抗血小板治疗方案患者获益更多。中国卒中指南已明确指出卒中须尽早应用抗血小板治疗以减少复发风险。有关阿司匹林的荟萃分析表明，阿司匹林仅可预防约13%的血管事件，对缺血性卒中及TIA患者仅具备中等保护作用。而另一常用抗血小板药物氯吡格雷，研究发现其起效时间较慢，抑制血小板聚集的疗效亦与新型抗血小板药物存在差异，同时，CHANCE研究中CYP2C19基因变异患者的亚组分析发现，此类患者对氯吡格雷存在抵抗。替格瑞洛基于其独特的作用机制，兼具起效快、不受基因多态性影响等抗血小板聚集作用，可有效降低心血管复合事件发生率，安全性亦可。
小结
从本届天坛会上的报告中可知，我国卒中患者具有自身的特征，因此制定治疗策略时不能完全照搬国外的研究经验。虽然SOCRATES研究亚洲亚组分析未取得阳性结果，但从个体化治疗的角度出发，其分析结果仍然值得临床医生借鉴。
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