【视频课件】杨艳敏教授：从临床研究到真实世界解读新型口服抗凝药的安全性
2016/7/6 中国医学论坛报

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     杨艳敏 教授

     从研究数据看抗凝治疗的出血风险

     杨艳敏教授在报告中指出，卒中患者的抗凝治疗挑战重重，尤其颅内出血，往往导致严重的致残甚至致死风险。随着NOAC上市与应用于临床，众多临床研究与真实世界研究为其疗效与安全性提供了循证依据。就安全性而言，2014年发表在Lancet 的一项荟萃分析显示：NOAC较华法林能显著降低颅内出血事件发生率52%(P<0.0001)(图1)，2015年发表在Int J Cardiol的关于亚洲与非亚洲人使用华法林卒中以及出血风险的研究进一步表明，亚洲人应用华法林后出现大出血、颅内出血以及卒中事件发生率均更高，而在使用NOAC情况下，亚洲人较非亚洲人颅内出血绝对风险下降幅度更多(图2)。2015年发表在Stroke的研究同样表明，NOAC在亚洲人群中消化道出血风险较华法林组有降低趋势。

    

     图1

    

     图2

     除外临床对照(RCT)研究，真实世界研究结果亦证实了NOAC的优势。2016年发表于Eur Heart J的 XANTUS研究是一项多中心、前瞻性、观察性IV期研究，旨在调查临床真实应用利伐沙班治疗的NVAF患者所发生的不良事件，从而进一步确定其安全性。研究结果显示，真实世界中接受利伐沙班治疗的患者卒中和出血风险低。2015年发表于Clin Cardiol的美国真实世界研究PMSS同样表明，在临床实践中接受利伐沙班治疗的患者大出血风险低。此外，2016年Stroke发表的一项前瞻性、开放性研究表明，轻中度心源性卒中/TIA 患者14天内启用利伐沙班，治疗7天新发无症状出血梗死灶为0.5%，进展为症状性出血转化风险为0.88%。

     综上所述，RCT研究及真实世界研究均证实NOAC与华法林大出血发生率相当，但NOAC能显著减少颅内出血风险。

     抗凝患者的出血风险评估

     杨艳敏教授在报告中指出，目前已知的抗凝治疗出血危险因素包括抗凝强度、管理方式、患者因素、合并用药情况与嗜酒等，众多指南推荐使用HAS-BLED评分量化评估患者出血风险，即评分≥3分时提示患者出血风险高危。值得说明的是，随着HAS-BLED评分升高，患者不仅出血风险增加，其血栓栓塞风险亦可增加。因此，对于此类患者应积极纠正其可逆性危险因素，不应将其视为抗凝治疗禁忌。

     肾功能不全与出血风险具有一定的相关性。达比加群80%通过肾脏代谢，而利伐沙班仅有35%通过肾脏代谢，因此轻、中、重度肾功能不全患者应用利伐沙班其血药浓度更为稳定。就药物相互作用方面，维拉帕米应尽量避免与达比加群同时服用，但可同时应用利伐沙班，决奈达隆与达比加群亦为禁忌，但利伐沙班的影响相对较小。

     抗凝患者的出血风险处理对策

     介于NOACs半衰期较短，因此其最好的拮抗即为停药。多数患者于停药12-24小时其凝血功能基本可恢复正常，此外补充凝血因子亦可作为其抑制剂。

     真实世界中利伐沙班的注册研究DresdenNOAC结果表示：其大出血发生率仅为3.4%/病人年，且62.1%的患者仅需保守治疗，很少需要促凝剂；应用利伐沙班出血后90天的致死性出血发生率仅为所有出血的6.3%。

     UMMARY

     小结

     RCT研究与真实世界研究均证实NOACs与华法林大出血发生率相当，但NOACs可显著减少颅内出血并发症，并在亚洲患者中有降低消化道出血风险的趋势；对于肾功能不全导致出血风险增加的患者，相比于达比加群，利伐沙班受肾脏代谢影响更小，且血药浓度更为稳定，安全性更好； NOACs由于半衰期较短，最好的出血拮抗剂即为停药。

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