如何制定mCRC的姑息治疗策略：2016结直肠癌高端对话《A+对话》精萃
2016/7/27 中国医学论坛报

     湖北省肿瘤医院 于丁

    

     近日召开的2016结直肠癌高端对话《A+对话》上，如何制定转移性结直肠癌(mCRC)姑息治疗策略这一热点话题，值得大家借鉴和讨论。

     随着抗肿瘤药物的不断增多，对晚期肠癌患者的整体治疗策略已经显著延长了患者的总生存(OS)，整体治疗策略即将现有的治疗药物合理地布局到患者的一线、二线和三线治疗中，最大程度地延长患者OS。

    

     于丁教授

    

     mCRC患者的一线治疗选择

     一线治疗需要综合考虑患者、肿瘤和治疗特征，这三方面也是欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南明确提出的影响一线治疗决策的驱动因素。充分考虑这三大特征，制定的一线治疗策略就会比较合理、合情。

     首先，患者的年龄、体力状态、器官功能、合并症等会影响其对治疗强度的耐受，不同的患者应给予不同类型的治疗。

     其次，在精准治疗时代，肿瘤特征对于治疗的选择也非常重要，需要考虑肿瘤的临床表现、肿瘤负荷、肿瘤部位，以及基因状态。例如，经典的AVF2107g研究和NO16966研究显示，与单纯化疗相比，无论原发部位，联合贝伐珠单抗均有益处。又如，在RAS野生型右半结肠癌中，贝伐珠单抗治疗较西妥昔单抗有优势；而在RAS野生型左半结肠癌中，两种靶向药物较单纯化疗均有获益，而西妥昔单抗更佳。

     一线治疗获得缓解后推荐进行维持治疗，在这方面，贝伐珠单抗已积累了很多证据，可在保证患者生活质量基础上，进一步延长无进展生存(PFS)(图1)。对于适合维持治疗的优势人群，CAIRO3研究显示，达到完全缓解(CR)/部分缓解(PR)、同时性转移或原发灶切除患者的贝伐珠单抗获益可能最大，在RAS(BRAF)野生型患者中，卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗较观察显著改善PFS2及OS。

    

     图1 贝伐珠单抗维持治疗可进一步延长一线PFS

     最后，患者的生活质量、治疗费用也是制定一线治疗策略中需要综合考虑的，应选择耐受性更好、经济负担小、获益更多的方案。

    

     mCRC患者的二线治疗选择

     近年多项研究显示，抗血管生成治疗的跨线/二线应用显示了一致的OS获益(表)。SPIRITT研究和Prodige18研究均显示，既往接受过化疗联合贝伐珠单抗治疗的(K)RAS野生型mCRC患者，在化疗基础上，无论是继续贝伐珠单抗治疗，还是换用靶向表皮生长因子受体(EGFR)的药物如帕尼单抗、西妥昔单抗等治疗，PFS、OS等终点结果均相似。

    

     表 抗血管生成治疗跨线/二线应用显示出一致的OS获益

    

     mCRC患者的三线治疗选择

     晚期肠癌患者往往身体尚可，但已没有了治疗药物的选择。对于mCRC患者的三线治疗药物，近年来研究者也在不断探索。BOND研究采用西妥昔单抗联合化疗用于mCRC三线治疗较西妥昔单抗单药治疗显著改善了疾病控制率和至疾病进展时间(TTP)，但OS无显著差异。CORRECT研究应用瑞戈非尼三线治疗所有标准治疗方案失败的mCRC显著改善了OS和PFS。

     2015年美国临床肿瘤学会(ASCO)公布的一项研究在微卫星高度不稳定(MSI-H)肿瘤中应用抗程序性死亡-1(PD-1)抗体帕母单抗(Pembrolizumab)治疗也获得了有益结果。2016年有研究者进一步在MSI-H肿瘤中应用抗PD-1(Nivolumab)±抗细胞毒性T细胞抗原-4(CTLA-4)(ipilimumab)也观测到了肿瘤的显著消退。另有研究者在KRAS突变或微卫星稳定(MSS)的mCRC患者中探索了MEK抑制剂+抗PD配体-1(PD-L1)抗体治疗的效果。

     总体上，内科医生可选择的药物会越来越多，从分子水平筛选患者可以指导整体治疗策略的选择(图2)。

    

     图2 初始不可切除mCRC的整体治疗策略选择

     小结 笔者认为，在个体化治疗时代，一线治疗的决策非常重要，应充分考虑患者特征、肿瘤特征以及治疗特征来制定治疗方案。贝伐珠单抗不受基因状态及肿瘤部位的影响，积累的众多数据支持其在一线维持并跨线的整体治疗策略中最大化mCRC患者的生存获益。在mCRC患者的策略制定中，应透过现象看本质，肠癌分子分型指导下的精准治疗是将来的必然趋势。

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