余学清教授谈：全面管理透析合并高血压患者的心血管风险（二）
2016/7/29 中国医学论坛报
本公众号7月14日曾发布文章《余学清教授谈：全面管理透析合并高血压患者的心血管风险(一)》，今天继续为大家介绍全面管理透析合并高血压患者心血管风险的相关内容，敬请关注!
据透析登记报告显示，我国终末期肾病(ESRD)的患者数量逐年增加。透析是ESRD患者维持生命的重要治疗手段。回顾性研究显示，透析患者的生存率低，中位生存期仅为3年左右，10年生存率还不到40%。较高的心血管事件风险对透析患者的生存预后造成严重不良影响。而透析患者常伴有各种心血管疾病(CVD)，左心室肥厚(LVH)是最常见的CVD。本文将从危险因素角度出发，浅析降压治疗、逆转LVH对于降低心血管风险、改善患者整体预后的重要意义。
透析合并高血压的降压治疗选择
ARB类药物用于透析高血压的多重优势
透析合并高血压患者理想的降压药物应在降压达标的同时，兼顾残余肾保护、心脑血管事件减少等获益，且不易被透析所清除。
由于透析患者的肾素- 血管紧张素系统(RAAS)表现为过度激活，RAAS阻滞剂、β阻滞剂及钙拮抗剂(CCB)均被2009年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)CKD透析患者血压管理指南推荐用于透析患者的降压治疗。
特别是血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物由于直接作用于AT1 受体，对血管紧张素Ⅱ(angⅡ)的拮抗作用更完全，对RAAS系统的阻断作用也更彻底。此外，荟萃分析显示，ARB类降压药物用于透析患者，较非ARB类药物逆转LVH的获益更优。随机对照研究也表明，在降压疗效相当的情况下，ARB 类药物降低透析患者心血管事件发生风险49%，优于非ARB类降压药物。
随着对ARB类药物多重益处的不断明确，其在透析合并高血压患者中的治疗地位日益凸显。2012年日本慢性血液透析患者心血管疾病管理指南指出，ARB可预防LVH，是优选的一线降压药物，尤其是ARB类药物不仅使用方便，且大部分经胆汁排泄，不被透析所清除，不良反应发生率低。
氯沙坦——透析患者的优选ARB
由于母体及其代谢产物对AT1受体的双重阻断作用，氯沙坦的降压疗效相比其他ARB更强也更持久。前瞻性观察研究显示，氯沙坦(起始剂量25~50 mg/d，最大剂量100 mg/d)有效降低不同基线水平高血压患者的血压，且降压作用长达5年。对照研究显示，氯沙坦(50 mg/d)用药后20~24小时的动态血压降幅优于缬沙坦(80 mg/d)与厄贝沙坦(150 mg/d)。
不同降压药物在降压疗效相似的情况下，逆转LVH 的表现有差异，而氯沙坦逆转LVH证据充分。为期6个月的对照研究(图1)显示，氯沙坦(50 mg/d)抑制左室肥大透析患者LVH进展的疗效优于依那普利(5 mg/d，P=0.0339)与氨氯地平(5 mg/d，P=0.0257)。另有研究显示，在降压疗效相当的情况下，氯沙坦(50 mg/d)抑制心肌纤维化作用优于依那普利(5 mg/d)和氨氯地平(5 mg/d)。氯沙坦用于透析患者，不仅具有适合的药代动力学特征，其对残余肾的保护作用亦获RENNAL 研究验证，包括降低蛋白尿水平、延缓估计肾小球滤过率(eGFR)下降、减少ESRD及死亡风险等。
而足剂量氯沙坦(100mg)在强效降压、逆转LVH方面的表现更优，是发挥降压和心血管保护作用的最佳剂量。一项在伴有LVH和2型糖尿病的高血压患者中开展的为期12个月的研究显示，足剂量氯沙坦(100 mg)的强效降压作用与氨氯地平(10mg)相当。在伴有LVH和2型糖尿病的ESRD患者中展开的研究(图2)显示，氯沙坦100mg在降低血压的同时逆转LVH，能显著降低患者的左心室重量指数(LVMI，P<0.05)。平均随访4.8年的LIFE研究提示，足剂量氯沙坦(100 mg)为伴有LVH的高血压患者提供更强心脑保护。相较于阿替洛尔，氯沙坦治疗组心血管终点事件相对风险降低13%(P=0.021)，新发房颤风险降低33%(P<0.001)，卒中发生风险降低25%(P=0.001)。RENEAL 研究结果显示，在传统治疗基础上，氯沙坦治疗显著降低因心衰住院的危险达32%(P=0.005)。
心血管风险在透析高血压患者中普遍存在，预后不容乐观。正确干预血压与LVH两大危险因素，全面管理透析患者的CVD风险，对于改善患者预后具有重要意义。作为一类重要的RAAS阻断剂，ARB类药物降压疗效确切，逆转LVH的作用优于其他非ARB药物。尤其是足剂量氯沙坦(100 mg)兼具强效降压、逆转LVH、残余肾保护等多重获益，降低心血管事件风险达13%，在透析患者中使用无需调整剂量，是透析降压治疗的良好选择。
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