王继光教授解读ESC 2016高血压人气话题
2016/9/18 中国医学论坛报
上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所 王继光
2016年欧洲心脏病学会(ESC)年会于8月27-31日在意大利罗马召开，作为全球最大规模的心血管会议，本次年会发布了心血管领域多项重要研究和指南，并对领域内若干热点话题进行了深入讨论。本文主要介绍本次ESC年会高血压领域最受关注的几个话题。
王继光教授
1孟德尔随机试验：低一些的胆固醇和低一些的血压到底有多大获益？
该研究是一项2×2析因孟德尔随机研究(图1)，比较长期暴露于更低的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和(或)更低的收缩压(SBP)对心血管疾病风险作用。共入选102,773名受试者，根据其基因型计算出每个研究对象的LDL-C和SBP遗传计分。观察不同基因型受试者一生心血管疾病发病情况，低一些的胆固醇和低一些的血压到底有多大获益？主要终点为大血管事件(冠心病死亡、首次心肌梗死、脑卒中或冠脉血运重建)。
图1：孟德尔随机试验设计
研究显示，遗传计分相对应的3 mmHg的血压下降可带来大血管事件减少约18%的获益，LDL-C降低12.1 mg/dl可带来约24%的心血管获益；二者结合，同时降低LDL-C(-12.2 mg/dl)和SBP(-3.1 mmHg)带来的心血管获益高达46%。进一步推算，LDL-C每降低 1 mmol/L和SBP 每降低10 mmHg的比值比(OR)为0.139，即可避免大部分大血管事件发生(图2)。此外，总死亡率的比值比为36%(OR 0.634)，获益也非常大。
图2：LDL-C降低1 mmol/L和SBP降低10 mmHg的效应
这提示我们，管理好血脂和收缩压，心血管风险可以降至最低，避免大部分心血管事件。该研究基于大样本人群数据，尽管并未使用药物，但结果提示，如果使用药物实现相应幅度的降压和降脂将可带来巨大的心血管获益。
2“达标”的讨论：是否应接受更低的血压目标？
去年，SPRINT研究发表后引发了全球有关更低降压目标的广泛讨论。指南是否应推荐SPRINT研究中120 mmHg的SBP目标？美国的William Cushman教授和挪威的Sverre Erik Kjeldsen教授进行了辩论。虽然类似的辩论并无标准答案，但可以帮助我们进一步理解SPRINT研究。会议的共识是，最佳或更理想的SBP目标可能是130 mmHg以下。
3CLARIFY注册研究：冠心病患者的血压是否存在J曲线？
既往研究表明，高风险冠心病患者最可能存在J曲线。在ESC 2016年会上，来自法国巴黎的GabrielSteg教授报告了CLARIFY注册研究的结果。该研究纳入22,672例合并冠心病的高血压患者，分析发现，SBP降至120 mmHg以下时患者主要终点(心血管死亡、心肌梗死或脑卒中)风险升高；血压较高，>150/90 mmHg时，患者风险很高；血压>140/80 mmHg时，患者风险仍较高；血压在120~140/70~80 mmHg之间时，风险最低(图3)。总的来说，对冠心病患者而言，血压降至130 mmHg以下可能是稳健的做法，进一步降至<120/70 mmHg可能既难以实现，又有潜在风险。
图3：不同血压水平患者主要终点风险
4器械降压治疗方法：能否更安全、更有效？
过去20年，器械治疗在心血管内科取得了很大进步，也在高血压治疗方面发挥日益重要的作用。肾去交感神经治疗的安全性和有效性仍进一步研究。新的安全、有效的高血压治疗技术和方法也在不断出现。在本次大会上，捷克学者介绍了一种起搏器编程控制血压的方法，在27例顽固性高血压患者中进行的首次人体研究显示，置入双腔起搏器，通过起搏器调节压力感受器的反应具有明显的降压作用。观察3个月，患者的诊室收缩压平均降低16.1 mmHg，动态收缩压也相应降低14.2 mmHg，表明这种治疗方法可能是有效的。
5血压变异性与清晨血压的重要性
本届ESC中，意大利学者对HARVEST研究的血压变异性数据进行分析表明，与24小时血压的平均值相比，血压变异性是1级高血压青年患者不良结局的更强预测因素，24小时收缩压标准差≥15 mmHg的患者心血管事件风险倍增。另外，在一项有关清晨高血压的CMERC-HI研究中，46.5%的患者存在清晨高血压，而清晨高血压与中心动脉压和动脉僵硬度升高相关。这提示我们，平稳控制24小时血压，降低血压变异性，控制清晨血压，才能更有效降低心血管风险。
因此，需要重视清晨血压的管理，以达到平稳控制24小时血压的目的。通过家庭血压监测发现清晨血压控制不佳的高血压患者，通过调整降压治疗方案，使用分子长效每日一次服药可以控制24小时血压的降压药物如苯磺酸氨氯地平等，单药或联合治疗，平稳控制全天24小时血压，实现最大的心血管获益。
源网页 http://weixin.100md.com
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药