【视频回看】长城会专题:心血管疾病一级预防——抗血小板篇
2016/10/26 中国医学论坛报

     2016年10月14日,在2016长城国际心脏病学会议期间,拜耳公司赞助的 “心血管疾病一级预防”专题会吸引了众多参会者。在浙江大学医学院附属第二医院王建安教授和辽宁省人民医院侯爱洁教授主持下,河北医科大学第二医院崔炜教授、福建医科大学第一医院林金秀教授和美国加州大学圣塔科鲁兹分校(UCSC)Carlo Patrono教授、美国西奈山伊坎医学院Jagat Narula教授分别阐述了心血管疾病一级预防中的降压策略和抗血小板策略,现分享专家现场报告。

     本文为第二期“抗血小板篇”。

     小剂量阿司匹林一级预防的额外长期获益:2016USPSTF声明美国加州大学圣塔科鲁兹分校(UCSC) Carlo Patrono教授

     阿司匹林一级预防的获益和风险

     Patrono教授指出,虽然很难确定特定的开始阿司匹林一级预防的阈值,但根据随机对照临床试验(RCT)证据,可以分为3个区间:在血管事件风险较低的人群中,需治疗人数(NNT)和会产生危害的人数(NNH)均为500~1000,应在评估潜在获益风险后个体化考虑阿司匹林;在中等风险人群,尚缺乏推算NNT和NNH的证据,目前有4项RCT正在进行中;在高危人群中证据支持,若无禁忌证,应常规使用阿司匹林,其NNH与低危人群相似,而NNT则低于100,获益和风险的平衡发生显著变化,在这一人群中长期进行抗血小板治疗有额外的长期获益。

     阿司匹林对胃肠道肿瘤的预防作用

     10年来,不断增多的证据支持阿司匹林对胃肠道肿瘤的预防作用。对4项结直肠腺瘤二级预防RCT的荟萃分析显示,阿司匹林治疗任何腺瘤总复发风险降低17%,肿瘤进展风险降低28%。

     回顾既往证据,可得出如下阿司匹林对结直肠癌化学预防的特点:阿司匹林每日剂量低至75mg可获益;小剂量时就有充分的化学预防作用;在健康女性中隔日给予100mg即有化学预防作用;小剂量缓释剂对肝前循环的血小板COX-1形成最大累积抑制和对全身血管内皮的COX-2形成最小抑制即可观察到化学预防作用。

     阿司匹林胃肠道肿瘤预防作用的机制分析

     Patrono教授指出,肠道黏膜损伤位点激活的血小板可分泌促血管生成和促炎症反应因子,分别作用于内皮细胞和基质细胞激活COX-1和COX-2,产生PGE2,继而促进血管再生和抑制细胞凋亡、促进细胞增殖。上述假说解释了,小剂量阿司匹林通过抑制血小板活化,可产生下游的促进细胞凋亡抑制细胞增殖作用。

     阿司匹林的肿瘤预防作用最早何时产生呢?2012年一项分析显示,阿司匹林治疗3年内并无肿瘤预防获益,但治疗3年以上,可显著降低癌症发生24%。另有分析显示,阿司匹林治疗5年癌症风险的获益幅度甚至大于血管事件的获益幅度。

     阿司匹林用于心血管病和结直肠癌一级预防:美国预防服务工作组(USPSTF)声明的推荐

     基于证据,USPSTF推荐,小剂量阿司匹林用于50~59岁、10年心血管疾病(CVD)风险≥10%的人群的心血管疾病及结直肠癌的一级预防。这一建议潜在的条件包括:出血风险无增加,患者愿意服用低剂量阿司匹林至少10年且预期寿命大于10年。

     对于60~69岁、10年CVD风险≥10%人群的一级预防,使用小剂量阿司匹林时应个体化。出血风险无增加,患者愿意服用小剂量阿司匹林至少10年且预期寿命大于10年者更有可能获益。潜在获益比潜在风险更大的人群可选用低剂量阿司匹林。

     一级预防与健康促进美国西奈山伊坎医学院 Jagat Narula教授

     他汀:一级预防的多效药?

     心血管专家经常被诟病预防工作不足,但已有大量CVD一级和二级预防大型研究探讨了卒中、急性心肌梗死(AMI)、血运重建及复合终点的预防作用,如ASCOT、DCCT等。今年发表的HOPE-3研究在无CVD的中等风险人群中,应用他汀进行一级预防,尽管需治疗人数(NNT)较高,获益较少,但即使如此,也显著降低了约25%的复合终点发生率。这提示,他汀或许可成为一种一级预防的多效药。

     与其说一级预防,不如讲健康促进

     Wallace等提出,人类可能起源于20万年前的非洲,逐渐迁移至亚洲、欧洲等地。在迁移过程中,为了适应环境,基因也相应进化。然而,基因的改变是否诱发了心脑血管疾病相关基因的产生?

     INTER-HEART研究分析了9种可导致心脏病发作(AMI)的危险因素。结果表明,仅血脂、吸烟两种因素就可解释65%的疾病发生。进一步分析显示,无论种族、地域,高血脂均显著升高心肌梗死发生风险。

     HORUS研究表明,古埃及木乃伊很多都存在动脉粥样硬化。该研究提示,人类在遗传学上可能对动脉粥样硬化易感。古埃及人食用更多的蔬菜水谷,肉类也较瘦,活动更多,且不吸烟,这样也会发生动脉粥样硬化。因此现代人采取干预措施以更早预防疾病的发生发展就异常重要。

     人出生时胆固醇水平仅为25 mg/dl左右。随着年龄的增长,动脉粥样硬化不断发生发展。PESA研究显示,中年人群亚临床动脉粥样硬化高发,近半数存在中等程度或全身性动脉粥样硬化。

     此外,研究显示,胆固醇与阿尔茨海默病相关,还可能促进乳腺癌增殖。二手烟暴露显著增加冠脉钙化。不良生活方式、垃圾食品、含糖饮料均导致肥胖。

     FINGER研究表明,2年的饮食、锻炼、认知训练等干预措施显著促进或维持了老年人的认知功能。另一项研究在学龄前儿童中实施促进心血管健康的干预措施显著促进了儿童及其父母的健康态度和习惯,在干预停止后,健康生活方式仍继续改善。

     总之,除了药物一级预防以外,采取有力的措施促进我们的健康生活方式同样重要。

    

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