3.0时代，复旦版最佳医院排行榜如何走下去？
2016/11/13 中国医学论坛报
本报记者孙国根
复旦版《2015年度中国最佳医院排行榜》在人们的期待中，11月13日在上海按约正式发布，这是一年一度的第七次发布。
2010年8月，复旦大学医院管理研究所率全国之先，启动《2009年度中国医院最佳专科声誉排行榜》和《2009年度中国最佳医院排行榜》评比工作，成为全国首家(也是当初唯一一家)发布中国最佳医院排行榜的单位。
复旦版最佳医院排行榜是独立第三方的医院管理学术机构开展的公益性项目，评审专家来自中华医学会和医师学会(包括各临床专科的全国主任委员、副主任委员以及中青年委员会的主任委员、副主任委员等)；今年专家库专家总数达3969人，较去年增加了240人；增加了3个学科，把急诊医学、重症医学和临床药学纳入评比，共有37个临床专科参评。每年依然采用同行专家评议方式进行，专家综合考虑各大医院学科建设、临床技术与医疗质量、科研水平等三方面“业绩”后，评选出本专业领域内排名第一到第十的中国最佳医院；各专业专家的投票将进行加权统计，分别形成中国医院最佳专科排行榜；上述结果再结合医院SCI和科研奖项，《2015年度中国最佳医院排行榜》终于出炉了。为推动全国更多医院进入民众和病人视野，方便就医，“区域性”引导同等重要，从2015年起，结合学科建设等情况，增加全国七大地区的医院排行，评选出第一至第五名的最佳医院。
据悉，本年度医院排行榜组织者向总人数为3969人的专家库中的所有专家发出挂号函，最终收到有效回执2490份，有效回复率达62.74%。
纵观“来路”，不忘初心。七年来，参与评审的同行专家从最初2009年度的1824名，增至今年的3969名，专家有效回复率也从最初的44.24%上升至62.74%，去年64.33%，达到历史最高；尽管今年有效回复率稍许下降，但随着知晓度的不断提高，专家库专家总数比去年增加了240人，实际投票专家人数依然高于去年，此说明专家回复率已进入平台平稳期。
随着岁月，一个非官方机构发布的排行榜引起的社会关注度、震撼度非但未减，且与日俱增，愈演愈烈，其“魅力”与奥妙何在？在日新月异的3.0时代，复旦版最佳医院排行榜如何继续走下去？
评议标准不变是我们坚持的宗旨
每年当排行榜发布时，总有人问：今年有什么改变？今年有什么变化？其实，就排行榜评议标准来说，“不变”和稳定正是主办方复旦大学医院管理研究所坚持的宗旨，如每年发放给专家的同行评议问卷不变、资料收集方法不变、统计分析方法不变、整个设计的思路不变。这也是我们以后要坚持的原则。
目前，社会上各种医院排行榜很多，越来越多，有以科研产出(即已发表的学术论文数等)为标准的，有以临床产出为标杆的，也有以绩效考核为方法的，但七年来复旦版医院排行榜坚持的标准始终是紧紧“咬住”学科建设标杆作用的宗旨不变。国际上，如美国最负盛名的“最佳医院(Best Hospitals)”排行榜由《美国新闻和世界报道》杂志社推出，现已连续进行了27年。它的评比方式是向在全美注册的主治医师以上的人员随机发出一定数量的调查问卷。美国评比时还多了一道初筛程序，即入选医院必须是教学医院或拥有一定数量的床位等，同时医院还必须满足一定的年住院人数。其排名运转系统分类细致齐全，更新及时准确，成为美国最具影响力的排名之一。而复旦版最佳医院排行榜评比正是主要参考了这一评比方式，即一年一度的专家调查问卷“声誉评估法”权重占80%，每年的科研论文、科研成果产出占20%。其中让“最了解情况的同行专家来评选本专科的最佳医院”、让最懂“学科建设的专家”来评医院的“专科声誉”也是复旦版排行榜坚持的“不变”原则。
为避免评审专家既当运动员，又当裁判员，排行榜主办方复旦大学医院管理研究所与评审专家适度分离，充分发挥全国专家库专家各自的专业特长，也就是说，复旦大学医院管理研究所作为第三方不参加专家评审和投票，只做“游戏规则制定”和计票、“执行”工作。需强调的是，为了客观和公正，七年来的评选原则和方法年年相同；不同的是，复旦版排行榜的专家有效回复率从一开始就远高于早就进入“排行榜常态化”的美国最佳医院评选的专家有效回复率(约33.5%)。
数据说明 复旦版排行榜是稳定的
对医疗行业来说，其特点既具有技术性，又具有服务性，这种特殊性注定评估和排名是件非常棘手的工作，也一定是一个永远备受争议的话题。所以中国最佳医院排行榜自发布以来，一直有人“拷问”排行榜“凭什么评”?“怎么评”? 这“怎么评”说起来似乎很容易，做起来却很难。但再难，这项工作也要做，贵在坚持，只要方法学正确，公平公正，工作细致、规范，排行榜就会赢得愈来愈多专家和百姓的尊重和信任。
所谓方法学正确，具体操作时如何体现公平公正呢？经反复斟酌，主办方严格制定了科学的评定方案，如在计算特定医院的某个专科声誉值时，用严谨的方法和原则把专家提名转换为专科提名分数，专家提名第1位的，计12分：提名第2位的，计10分；提名第3位的，计9分；提名第4位的，计8分；提名第5位的，计7分；提名第6位的，计6分；提名第7位的，计5分；提名第8位的，计4分；提名第9位的，计3分；提名第10位的，计2分。为了尽量挤掉一点“熟人暗中帮忙”的水分，统计声誉值时，会去掉两个最高分。将专科提名分数相加，就得到了特定医院某个专科的等级分。假设51名神经内科专家中，有35位专家提名某医院，其中20位提名第一，6位提名第二，5位提名第三，3位提名第四，1位提名第五，则该医院神经内科专科的等级分为20x12+6x10+5x9+3x8+1x7=376。再经数学处理后得到特定医院37个专科综合声誉得分。
方案还规定，在“科研学术”方面，按照声誉排名前150家医院名单，委托有资质的医学情报检索机构查询各单位上一年SCI文章发表和国家级自然科学、科技进步或发明类奖。特定医院SCI论文得分=特定医院前一年发表SCI论文影响因子得分之和。如某医院某年发表SCI论文7篇，影响因子得分分别为12、8、3、2、1、1、1，则该院SCI论文计分28分。获得国家级自然科学、科技进步或发明类一等奖，每项计分100分；获得国家级自然科学、科技进步或发明类二等奖，每项计分50分，然后把以上的奖项和SCI文章影响因子的得分相加得到医院的科研学术得分。医院的声誉得分和科研学术得分，经标化后分别以80%和20%权重计入医院总得分，排序总得分，评出《2015年度中国最佳医院排行榜》。
由于坚持正确的方法学，决定了排行榜的稳定性。每年排行榜如出现“过山车”般的激烈波动，只能说明评比方法是有问题的。复旦大学医院管理研究所的一项新调研发现，七年来，全国各医院的最佳专科声誉排名相对稳定，据统计，65%-68%的专科声誉排名没有变动；20%-25%的仅有“1位数”的变动；5%-8%的有“2位数”的变动，有“3位数”及以上变动的仅2%以下。数据证实，复旦版排行榜是稳定的。
是不是最佳专科声誉排名相对稳定，就意味着排行榜“一层不变”？如真是这样，排行榜就失去了评比意义。虽80%的专科声誉权重贡献，使专科排名相对稳定，但因每家医院每年的科研成果、学术论文、获奖项目等不同，导致20%的科研产出计分不同，会使复旦版最佳医院排行榜每年的最终排名出现“微妙变化”。这也成了人们每年“期待”排行榜出炉的魅力所在，更可喜的是，正是这些微妙变化和成果多寡的“敏感性”，导致全国各大医院间形成了一种良性竞争格局，进一步统计也证实，医院的科研产出已呈现不进则退，少进也退的“格局”，也就是说，只有“多进”才能“排前”。
为什么今年把急诊医学、重症医学和临床药学纳入评比？
排行榜的可及性很重要。有些医院排行榜以“病史首页”(病种分类和服务量等)为排名依据，该方法确有一定的客观性和准确性，但因拿不到部队医院的“病史首页”数据，出榜时只好聊以“部队医院除外”告之。此直接导致排行榜可及性差，完整性不够。从可及性来说，复旦版排行榜对我国所有医院、所有专科(包括部队医院和民营医院)实行“全覆盖”。
复旦版《2009年度中国最佳医院排行榜》首度出炉时，只有27个专科参评，随着学科发展和需要，2011年度将心胸外科拆分为心外科和胸外科，2012年度增加了老年医学科和康复医学科，2014年度增加了临床检验、超声医学、核医学和烧伤4个专科，至此，参与评审的专科达到了34个，为督促医院进一步加强学科建设，更合理、更全面地体现医院诊疗能力，本年度又将急症医学、重症医学和临床药学纳入评比，于是今年参评学科总数达到了37个。
在谈到为什么要增加这3个专科时，复旦大学医院管理研究所所长高解春告诉记者，以往每家医院虽都有急诊、重症科室设置，但独立成科的少之又少，各自为政，缺乏统一管理，人员也不固定，采用各科医生临时排班、值班支援模式运转，仅能算是急诊“间”、重症“室”而已，如此无固定人员编制，更无学科可言，何谈“建设”? 缺乏“上榜”基础。以致一些“急诊医生”抱怨，工作很辛苦，“排名”轮不上。近几年，这一趋势已得到改善，各医院愈来愈重视急诊、重症科室建设，尤其是三甲医院，急诊、重症科室相继独立成科，并逐步开始重视急诊、重症学科建设。“上榜”时机显然已成熟。同样，临床药学是一门悠久学科，但相当长一段时间，这门学科并未得到足够重视，在各大医院仅属一个“发发药”的辅助部门，一种“经济行为”而已。现在不同了，各大医院日益重视临床药学，处方点评、药物监测、药物讲座等临床药师学术活动蔚然成风。复旦版排行榜对新入学科的原则是:成熟一个,纳入一个；反之,也希望通过纳入评比后，促进学科发展，两者相辅相成。当问及以后参评学科是否会继续“添加”下去，高解春说，只要成熟，就会再加，但添加原则是“普遍认可、病人数量形成规模、学科内专家有比较一致的提请评议的意向”的专科。
复旦大学医院管理研究所副所长罗力在专科入评问题上，有自己的看法，他认为首先应立足于国情，我国人口已将近14亿，较美国的3亿多出11亿，庞大的人口基数，使一些国外病人和医生数量很少的专科也能够有足够的病人和优秀的医生，所以复旦版医院排行榜评比的专科数量比美国要多出一倍以上(美国目前仅有17个科参评)。据知，研究所也接到个别医院的诉求，说所在医院的某特定专科非常强，要求列入排行榜的专科评议。对于这些诉求，研究所会认真考虑，但影响研究所最终决定的，必须是有“很多医院”都对这个专科提出了入评要求，主办方不会因为个别医院有诉求，就增加专科评议范围。
排行榜逐渐走向“量化”是我们的希望
国际上，评比“最佳医院”一般采用两种方式，一是“IHQ评估法”(医疗质量控制+声誉评估法)，一是“声誉评估法”。拿美国来说，美国有一个医保联网数据库，数据库里有全美所有医院的规模、质量等重要数据，如“质量”里会含有每家医院的治愈率、死亡率、死亡人数等关键数据。而我国目前没有这个数据库，怎么办？尽管高解春他们很早就参照了芝加哥大学全国民意研究中心和国际Triangle研究中心的“医疗质量控制评定法”，但要获得中国医疗资源配置状况、各家医院诊疗结果,尤其是死亡率校正等信息非常困难，简直不可能。显然采用“IHQ评估法”不符合中国国情，也不现实。最后决定采用美国在最佳医院评选中，对没有医疗质量控制数据基础评定条件的专科，以“专科声誉评估法”的方式，再辅以SCI论文影响因子总值、国家级获奖情况等要素，制定了首个中国专科声誉排行榜和最佳医院排行榜的评选方法。
但是，以一家医院的疾病疑难系数、死亡校正率等硬朗“量化”指标来衡量、测评医院的实时状况是最科学、最可靠的。但主办方面临“两难”，一是由于国情，目前拿不到医院的“定量数据”，即便好不容易拿到了，怕造假，你敢用吗？即便敢用，因缺少部队医院这块，至少可及性差，不完整；二是等待全国医院联网、数据共享时代到来还遥遥无期。
高解春说，目前复旦版医院排行榜的科研产出已经做到了“量化”，在临床产出上，谁都想“量化”，但在实际行动上，谁都不支持“量化”。每家医院都有一个“HIS系统”，内有医院排行榜所需的所有“量化”数据。目前上海市通过健康网，已经实现了与各家医院“HIS系统”的实时联网；但光上海一家不行，全国联网才行。我们呼吁并希望，以后凡要参加复旦版排行榜的临床评比，就“贡献”出“HIS系统”的数据，供专家参考分析。估计很难，要走的路还很长，但不管有多难，在“气候”适合时，我们会逐步探索、尝试应用“HIS系统”数据“量化”分析复旦版中国最佳医院排行榜，争取早日向全国贡献一个“量化”的、中国式“IHQ评估法”产生的复旦版中国最佳医院排行榜。
复旦版排行榜从不拒绝“民营医院”入围
我国民营医院的蓬勃发展与我国改革开放几乎同步，并在我国医疗体制中占据了很大的分量，据统计，民营医院在全国所有的医疗机构中已占据了近“半壁江山”的份额，我国现有各级医疗机构30多万家，而非公立医疗机构已达13万多家，有实力的大约500家。它们大部分是由私人诊所发展起来的，也有一部分是通过改制分离出来的。仅在陕西省西安市，目前就有民营医疗机构1679家，其中三级综合医院2家，二级综合医院2家，专科医院6家，一级综合医院76家，另外还有遍布全市的多家门诊部和上千家诊所。夹缝中求生存，“特色专科医院”成为许多民营医院的市场选择。
许多细心的人们发现，在诸多的民营医院中，特色专科医院占了很大的比重。多家民营医院负责人表示，虽然取得了长足的发展，但民营医院基本还是处于在困境中求发展的状态，选择“特色”也属无奈之举，权宜之计。医保问题仍然是民营医院的最大困扰。
有专家分析，民营医院直接移植于民营企业的家族式管理、急功近利甚至唯利是图的不诚信行为，很容易动摇员工对未来的预期，进而造成人才流失，加剧医院的生存压力，并形成恶性循环。比如有的民营医院打一枪换一个地方，经营目的仅仅是3年免税期内一次性赚够；专业技术人员多为聘用制，缺乏对医院的归属感和忠诚感；工资多为底薪+提成模式，主要靠医生创收实现自我激励，必然诱导普遍性的短期行为。在医疗自由的市场机制下，民营医院不能象公立医院那样成为稳定的责任主体，自然也较难得到国家财政资金的信任。
但是，美国的医院排行榜给我们启示，比如在2014至2015年度，私立医院费城儿童医院、梅奥诊所分别排在最佳专科前列，尤其是成立于1888年的美国梅奥诊所，源于当时的一场龙卷风袭击后的合作医疗，由梅奥医生本人在当地政府支持下，在圣方济会修女医院基础上建立起来，后来经过他两个儿子的努力，多次扩建，在全美有了多家分支机构，并在100多年后依然在美国本土家喻户晓，一致被学界和患者认为是世界上最好的医院。
值得欣喜的是，经3969多名同行专家的评议，今天的中国最佳专科声誉排行榜中再次出现了民营医院的身影，如武汉亚洲心脏病医院心外科排名第十，心血管病科被提名；北京三博脑科医院神经外科被提名；厦门眼科、爱尔眼科等也在全国或区域榜获提名。高解春说：不管是公立医院还是非公立医院，我们的宗旨是一视同仁，贯彻同一尺子、同一方法之原则，只要注重学科建设，专科特色明显，临床水平较高，有社会责任感，就一定“榜上有名”!这也是我们排行榜始终如一奉行的的标准。我们更希望中国的民营医院，肩负起更大的社会责任，更多的加入到中国最佳医院排行榜中来。
以先进的技术手段，确保榜单的“精准性”
复旦版排行榜工作今年4月初启动，4月底分别在3个邮局给3969位专家以挂号信方式寄出评审邀请函和评审表格；5月上旬始陆续收到专家回执；6月1日起电话联系各评审专家，并加速回收评审表格；8月1日起进行数据输入、数据校对、院名标准化、统计计算等；8月底开始查询SCI等科研成果信息；10月1日前完成统计工作；今年排行榜工作历时半年。
每年排行榜统计工作的“量”是惊人的，如在全国最佳医院评审中，每位评审专家提名10家医院，37个专业，今年实际有2490位专家有效投票，于是就会产生921300条提名记录；去年起，开始增加七大地区医院排行评审，更多医院入围。对七大地区医院进行排行时工作量更大，2490位投票专家中95%以上同时参评了七大地区，每位专家对每个地区提名5家医院，会产生3063323条提名记录，而这306万多条记录分别归入7个地区独立运算，平均每个地区会有43.7万个原始数据；两者相加，共有近400万原始数据，将这近400万条原始数据记录统计到不同医院，计算量可想而知。百密一疏，人工计算时发现，有专家在进行全国1至10名医院提名的过程中，会出现重复提名，虽比例不高，但以前每年总能查出20至30例，最终虽以“人工”予以纠正，但非常费劲。为了进一步提高榜单的“精准性”，从去年起，主办方通过计算机编制程序，迅速提高了效率，并避免了原先人工操作时易出现的差错。如今只要经过数分钟的运行(跑数据)，相关程序就会自动将所有相关错误列出在一张表格中，并指出其位置，大大缩短了查错流程，提升整个流程的速度，“精准性”也有了更可靠保障。
高解春认为，国内医院的数据系统正在建设和加强中，就目前来说，数据报送存在诸多困难和障碍；数据的准确性、全面性、代表性有待加强。排行榜主要通过同行专家评议来产生，其品质取决于评议专家的权威性和敬业程度。为不断改进和完善排行榜工作，期待国内外同行多提宝贵意见和建议。路是人走出来的。尽管几年来排行榜与众多医生和患者心目中的预测符合率极高，但仍会有很多方面考虑不周，也会像已有的许多排行榜一样，引来不同看法，“今后复旦大学医院管理研究所依然要在不断完善的基础上，每年向全国发布中国最佳专科声誉和最佳医院排行榜。希望排行榜能让医院学科发展有参照对象，患者就医有科学引导。”使患者面对严重的疑难杂症时，其生命权和健康权可获得更大的保障。
我们知道，复旦版医院排行榜充分结合中国的现实国情，采信符合中国国情的权威第三方数据，运用科学严谨的方法进行统计，排行榜自诞生以来，已受到来自全国各医疗单位以及卫生行政部门、学术机构的重点关注，排行榜作为医院学科发展的参照标准和患者就医的科学指南的作用正日益凸显。每年排行榜发布之后，各类网站会大量转载，经常出现转载错误，甚至会出现“伪榜”等状况，复旦大学医院管理研究所特别申明，有疑义请上复旦大学医院管理研究所网站(http://www.fudanmed.com/institute/news2015.aspx)查询唯一权威版本。
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