GOLD 2017发布：专家共话慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期综合评估与治疗
2016/12/8 中国医学论坛报

     COPD全球创议(GOLD)2017版(以下简称GOLD 2017)于近日发布，在COPD稳定期的综合评估与治疗等方面进行了更新。稳定期COPD的治疗基于COPD患者的综合评估即ABCD评估工具，不同于GOLD 2011版更新时提出的ABCD评估工具，GOLD 2017强调评估患者症状和急性加重风险的重要性，将肺功能测定分离出来。进一步指出，更新后的ABCD评估工具(图)使得临床医生能够在某些情况如门急诊、住院时，可以通过患者症状和急性加重史评估病情，直接进行初始治疗。

    

     在此基础上，GOLD 2017对A、B、C、D组患者的药物治疗推荐方案进行了一定调整，并新增升级和降级治疗方案。A组患者均需使用支气管扩张剂而不局限于短效支气管扩张剂，评估疗效后可继续、停用或换用其他支气管扩张剂。B组初始治疗药物为长效支气管扩张剂[长效β₂受体激动剂(LABA)或长效抗胆碱能药物(LAMA)]，若症状持续则推荐使用LABA联合LAMA治疗。C组患者初始治疗后，若仍有急性加重，可联合应用LABA及LAMA或吸入性糖皮质激素(ICS)及LABA。D组初始治疗新增LAMA联合LABA方案，若该方案治疗后患者仍有急性加重，则应立即添加ICS治疗，如若继续加重，还应根据不同患者类型考虑加用大环内酯类抗生素或罗氟司特。初始治疗为ICS联合LABA的患者升级治疗同样为添加LAMA的三联治疗方案。

     基于以上更新，本期我们邀请北京大学第三医院贺蓓教授及四川大学华西医院文富强教授共同解读GOLD 2017中有关COPD稳定期综合评估与治疗的话题，希望对读者的临床实践有所裨益。

     基于中国COPD患者疾病特点的治疗方案

    

     GOLD 2017 指出，稳定期COPD的治疗目标是改善当前症状、降低未来风险。中国COPD患者急性加重频发、住院多，由此可导致肺功能下降加速、死亡风险升高。频发急性加重患者肺功能下降程度明显高于非频繁急性加重患者，急性加重越频繁，再次急性加重和死亡风险也越高。一项研究采用横断面调查方法，对北京、上海、广州、成都、沈阳和西安等6个城市24家医院723例确诊的COPD患者进行面对面访问，结果显示，COPD患者的年人均直接医疗费用(包括门诊费用、住院费用和自我购药费用)为11744 元。在职COPD 患者每人每年因病平均误工17天，家属因照顾患者平均每年误工14天，由此导致非直接费用增加。这给家庭和社会造成了沉重的经济负担。因此减少COPD急性加重就是中国患者的重要临床治疗目标，应大力加强对COPD的干预，特别是稳定期COPD的干预，以减少COPD发病和急性加重。

     ICS 联合LABA 方案在中国已有十余年的应用经验。多项大型随机对照试验(RCT)、真实世界研究证实此类药物在缓解COPD患者症状、提高肺功能和降低急性加重风险方面均有明显疗效。一项荟萃分析[ Cochrane Database Syst Rev 2013:CD006826]，纳入7814 例COPD患者，评估ICS联合LABA单一吸入装置与ICS单药治疗成人COPD患者的疗效，主要终点为急性加重、死亡率和肺炎。结果显示，ICS联合LABA相比ICS单药减少急性加重风险达13%[相对风险比(RR)=0.87，95%可信区间(CI)：0.80~0.94]。另一项荟萃分析[Cochrane Database Syst Rev 2012:CD006829]共纳入14项随机、双盲研究的11794例重度COPD 患者。评估ICS联合LABA单一吸入装置与LABA 单药治疗成人COPD患者的疗效。结果显示，ICS联合LABA相比LABA单药减少急性加重风险达24%(RR=0.76，95%CI：0.68~0.84)。

     包含ICS的治疗方案对于有急性加重史的患者来说仍然是十分重要的。因此ICS 联合LABA 适用于急性加重频繁的COPD患者，即中国COPD患者。

     GOLD 2017 COPD稳定期治疗方案解读

    

     另一项研究[N Engl J Med 2016, 374(23): 2222]比较了LABA联合LAMA与ICS 联合LABA 治疗有急性加重史COPD患者的疗效，研究显示，茚达特罗联合格隆溴铵在年急性加重发生率及至首次急性加重时间方面均显著优于氟替卡松联合沙美特罗组。同样值得关注的是，该研究入组患者中有2次及以上中或极重度急性加重史的患者人群只有19.3%，而亚组分析进一步显示在这些患者中，LAMA 联合LABA 并没有显示优效。提示LABA联合LAMA双重长效支气管扩张剂或应被应用于非频繁急性加重的COPD患者。

     此外，既有GOLD 推荐基于的ICS 联合LABA以及LAMA治疗COPD的临床研究时间均超过了3年，而目前所发表的双重长效支气管扩张剂治疗COPD的临床研究观察时间为1 年。因此，GOLD 2017提到，对于目前C、D组COPD患者的治疗方案还缺少直接的证据支持，如有新的临床研究证据，会进一步修改完善治疗推荐。

     GOLD 2017新列出了供参考的治疗方案线路图，但目前中国没有LAMA联合LABA双重长效支气管扩张剂药物上市可供临床使用，也缺乏这类药物在中国患者中使用的临床经验，未来其在中国COPD患者的治疗效果值得期待。ICS 联合LABA及LAMA仍是中国COPD患者的常规用药，在中国应用的十余年间积累了丰富的临床使用经验，对于COPD高风险患者多项RCT及真实世界研究显示ICS 联合LABA 能够改善肺功能、控制症状、降低急性加重发生率、提高生活质量。GOLD 2017保留了ICS联合LABA用于C、D组的治疗推荐。一些研究表明撤除ICS会导致患者急性加重发生率升高、肺功能下降，可能与撤除ICS后循环嗜酸性粒细胞基础水平增加有关。也有临床研究在撤除ICS后半年至一年的观察期间未观察到急性加重发生率升高。上述结果的差异可能与研究方法以及使用双重长效支气管扩张剂等因素有关，需要进一步的较长时间的研究而得出结论。

     COPD 为异质性疾病，临床表型复杂，本次GOLD 2017治疗方案的更新为COPD个体化治疗提供了更多的临床选择。

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