糖尿病血脂管理启示录：从2016中国成人血脂防治指南看糖尿病患者血脂管理
2016/12/12 中国医学论坛报

     解放军总医院 潘长玉

     UKPDS研究表明，血脂异常是糖尿病患者致死性和非致死性心肌梗死发生的首要危险因素。对糖尿病血脂异常进行尽早、合理、有效的管理可防治动脉粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡率，其治疗意义与血糖控制相当。新近，2016中国成人血脂异常防治指南更新，其中对于糖尿病合并血脂异常的管理内容有哪些值得关注？其对临床又有哪些影响？本文将进行详细解读。

    

     潘长玉教授

     全面评价动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)总体危险是防治血脂异常的必要前提，在新指南中，糖尿病患者LDL-C 在1.8~4.9mmol/L或TC 3.1~7.2mmol/L 且年龄≥40 岁被视为ASCVD高危人群，无需再按照危险因素个数进行ASCVD危险分层。明确患者的ASCVD危险程度后，临床医生据此为患者制定合适的干预策略。

     虽然，糖尿病患者常表现为脂质异常三联征即TG 升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 降低、LDL-C 升高或正常，但事实上，研究表明，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)更多，导致了临床对于糖尿病患者LDL-C 的重视不够。同时，2008年《柳叶刀》发表的CTT荟萃分析证实了糖尿病患者降脂治疗的益处，即LDL-C 每降低1mmol/L，全因死亡率即降低9%，同时心血管获益显著。而尚未有研究证实在他汀治疗的基础上增加针对降低TG或升高HDL-C的治疗可增加糖尿病患者获益。因此，新指南指出，糖尿病合并血脂异常患者的干预靶点仍为LDL-C，其目标水平同样根据心血管疾病危险程度确定：高危患者的LDL-C水平应控制在2.6 mmol/L(100 mg/dl)以内，保持HDL-C 目标值在1.0mmol/L(40 mg/dl)以上。

     考虑到糖尿病患者降脂治疗带来的显著获益，如上文提到的CTT荟萃分析结果，LDL-C 每降低1mmol/L，糖尿病患者的主要冠脉事件、冠脉血运重建、卒中及主要血管事件风险分别显著下降22% 、25%、21%和22%，降糖治疗和降脂治疗对糖尿病患者来说，均是至关重要的。

     对于降脂治疗，新指南仍推荐首选他汀类调脂药物，对于糖尿病患者也是如此。根据我国人群的特点(糖尿病人群LDL-C 水平不高、高强度和大剂量他汀耐受性差等)，中等强度的他汀为他汀首选。事实上，中等强度他汀用于糖尿病患者的心血管获益已得到了多项临床研究证实。

     SILHOUETTE研究中，辛伐他汀可改善糖尿病患者血脂谱，使LDL-C 降低40.7%，甘油三酯和载脂蛋白B 及sd-LDL 显著降低。HPS研究糖尿病亚组分析(n=5936)显示，辛伐他汀40 mg治疗5年可显著降低糖尿病合并高脂血症患者主要血管事件风险22%(P<0.0001)，其中未合并动脉闭塞性疾病及治疗前LDL-C<3.0 mmol/L患者的下降幅度更大，分别为33%和27%，同时不影响血糖控制。

     此外，指南还强调，从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。这对他汀治疗的安全性及经济性提出了更高的要求。2013年发表的一项网络荟萃分析结果显示，辛伐他汀的安全性评分高，耐受性良好。此外，在经济性方面，与高强度他汀相比，中等强度他汀价格更低，在保证有效调脂的基础上，可减轻糖尿病伴高脂血症患者长期经济负担。这些均表明中等强度他汀(如辛伐他汀20~40 mg、阿托伐他汀10~20 mg、瑞舒伐他汀5~10 mg等)满足长期降脂治疗对于安全性及经济性的临床需求。

     因此，总的来说，本次指南关于糖尿病合并血脂异常患者的管理在治疗上要求更加积极，推荐LDL-C≥1.8 mmol/L的患者即启动他汀治疗。而在他汀选择方面，中等强度他汀心血管获益确切，且安全性、经济性良好，是我国糖尿病患者的首选。

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