控盐?降血压,达标在行动——中国高血压控盐达标管理项目专访孙宁玲教授
2016/12/14 中国医学论坛报

     12月11日,中国高血压控盐达标管理项目在首届华夏互联网+高血压峰会上正式启动。该项目由北京大学人民医院孙宁玲教授和西安交通大学医学院第一附属医院牟建军教授牵头,法国施维雅公司提供赞助。会议期间,孙宁玲教授、牟建军教授以及多位该项目主要参与者接受专访,畅谈了中国高血压流行状况以及控盐、降压达标的重要意义和盐敏感高血压控制策略。本文整理孙宁玲教授访谈内容与读者共享。

    

     孙宁玲教授

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     Q:目前我国高血压人群已经突破3亿,但高血压的知晓率、治疗率和控制率总体低下,请谈一下我国高血压控制状况不佳的原因?改善的空间在哪里?我们需要在哪些方面做出努力?

     孙宁玲教授:近几十年,高血压患病人数不断增多。尽管高血压知晓率、治疗率和控制率也在提高,但提高的速度相对缓慢,仍有近80%的人控制不达标。高血压控制率不高的原因主要包括:①患者缺乏足够的认识和理解;②医生的不当行为,如在用药是否规范;③治疗的依从性差,如患者未按医嘱执行,或治疗方案较复杂导致患者不能完成。这些都会影响血压的控制率。应该根据每例患者的特点来解决上述问题,需要分析血压控制不佳的原因。从患者角度,分析是依从性差还是患者的认识理解问题,医生需要向患者解释相关知识。从医生角度,需要进行知识和合理治疗的培训。总体上,主要问题是患者依从性差。

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     Q:中国高血压人群的特点是什么?

     孙宁玲教授:中国高血压的特点为:①明显的地域性差异,北高南低,北方盐摄入量多,天气寒冷,容易使血压升高;②中国人群盐摄入量高于欧美人群;③卒中高发,血压越高,卒中发病率也越高。

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     Q:请介绍一下我国高盐摄入现状和盐敏感型高血压患病情况?

     孙宁玲教授:简单来说,盐摄入量高容易引发高血压者,表明其盐敏感性高。但真正的盐敏感诊断需要科学的方法,高盐时血压升高多少,低盐时血压下降多少,都是有科学指标的。目前我们已知,有些人群属于盐敏感型高血压的可能人群,如老年人、交感神经兴奋性增高者、肥胖者等,这些人群对盐更敏感,高盐易使其血压升高。总体上,盐敏感型高血压比例至少能达到50%~60%左右。盐敏感的机制有多方面,如基因遗传特性、环境因素、肾脏功能改变等。

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     Q:高盐摄入的标准是什么?

     孙宁玲教授:根据世界卫生组织(WHO)的推荐,每日盐摄入量应<5g,我国指南推荐<6 g。临床通过24小时尿钠测定来判断食盐量,如尿钠排泄大于100 mmol/L,说明盐摄入大于6 g。但24小时尿钠测定方法较繁琐,并未广泛推广。我国正建立根据点尿评估24小时尿钠的公式,目前这个公式只是单中心结果,我们需要建立适用全国多中心的公式,才能使其更好地与24小时尿钠测定做一致性或相关性比较,如结果可靠,点尿公式就能代替24小时尿钠测定公式,从而得出确切的盐摄入量。

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     Q:高盐摄入和盐敏感型高血压人群应怎样进行管理?在指南推荐的5大类降压药之外,联合降压治疗的高血压管理的趋势,其中固定复方制剂的地位如何?

     孙宁玲教授:首先是生活方式干预,即摄盐量高者使用低钠盐,减少尿钠排泄,减少钠摄入量。目前我们食用的是100% NaCl,如替换为75% NaCl,或50% NaCl、30% KCl,盐摄入量就会减少,同时也不会影响口味。这样治疗一段时间,体内盐的含量就会降低,中国专家共识也建议了这一方案。其次是药物治疗。盐敏感或者盐摄入量高的患者,建议使用肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂和利尿剂,这种联合治疗方案既可抑制交感激活,又可抑制钠摄入,促进钠排泄,从而使血压达标,如培哚普利/吲达帕胺复方制剂(百普乐),这种联合方案是目前较为推荐的。

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     Q:国内外利尿剂使用率是否有差异?我国使用率较国外低的原因是什么?医生和患者的顾虑在哪里?怎么解决这些顾虑?

     孙宁玲教授:与美国相比,中国利尿剂应用率较低。因为美国指南从JNC1~JNC8,都推荐利尿剂。个别患者大剂量使用利尿剂时会出现血钾下降,血钾过度降低又会诱导血糖增高;同时,目前中国人尿酸升高者越来越多,利尿剂也会部分增高尿酸。这是我国利尿剂使用率低的原因。联合治疗方案可以解决上述问题,利尿剂联合ARB/ACEI,可以互相抵消单独应用时的不良反应,因为ARB/ACEI可以抑制排钾保钠,减少由于利尿剂引起的低血钾。

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     Q:利尿剂分为噻嗪样和噻嗪型两类,这两类利尿剂在安全性和疗效方面有什么差异?哪种更有优势?优势在哪里?

     孙宁玲教授:容量负荷增高的患者应该使用利尿剂,噻嗪类利尿剂有两种类型,噻嗪样与噻嗪型。噻嗪型主要指双氢克尿噻;噻嗪样在国内主要指吲达帕胺,国外主要是氯噻酮。噻嗪型与噻嗪样结构有所不同。目前,噻嗪型(双氢克尿噻)利尿剂往往是作为固定复方与ARB联合应用。噻嗪样利尿剂可以作为单药,也可以做成固定复方,如培哚普利/吲达帕胺复方制剂。临床上这两种利尿剂的单药使用率并不高,约15%~20%,更多是联合应用。噻嗪样利尿剂有双重效应:钙离子拮抗效应,可以扩血管;利尿效应,可以使血管壁的钠离子负荷下降。因而其较噻嗪型利尿剂降压疗效好,且副作用少。因此,我们在利尿剂单药治疗时,更愿意使用噻嗪样利尿剂,而噻嗪型的使用相对较少。

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     Q:您对于施维雅赞助公益性项目这种举措怎么看?

     孙宁玲教授:中国高血压控盐达标管理项目是基于中国高血压高盐特性而立项的,由国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局及中国医疗保健交流促进会主办。法国施维雅公司赞助这一项目不仅有利于疾病管理,也切合了中国目前的需要,这是企业负责任的一种表现。作为专家,作为中国医疗保健交流促进会高血压分会的一员,我们会尽可能把这件事做好,也希望在执行过程中对医生和患者的不规范行为进行纠正,把项目落到实处。

     (本公众号将继续刊登牟建军教授及其他专家访谈内容,敬请期待!)

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