“值得重点关注的肝胆疾病优化治疗进展”暨 “大黄利胆胶囊及七味肝胆清胶囊临床应用专家共识”
2017/2/28 中国医学论坛报
参会专家：
李秀惠教授
主任医师首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心
杨华升教授
主任医师首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心
胡建华教授
主任医师首都医科大学附属北京佑安医院北京市性病艾滋病临床诊疗中心
黄象安教授
主任医师北京中医药大学东方医院感染性疾病科
卢秉久教授
主任医师辽宁中医药大学附属医院感染科
余泽云教授
主任医师云南省中医医院
扈晓宇教授
主任医师成都中医药大学附属医院感染科
李勇教授
主任医师山东中医药大学附属医院肝病科
赵文霞教授
主任医师河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科
2016年7月10日
西藏拉萨
会议简介
9位来自全国肝胆疾病领域著名的中西医结合治疗专家，相聚于藏医藏药的发源地西藏拉萨，共同探讨肝胆疾病的保肝利胆优化治疗进展，及大黄利胆胶囊、七味肝胆清胶囊临床应用专家共识，会议由来自首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心主任李秀惠教授主持，胡建华教授等就“值得关注的肝胆疾病优化治疗进展”做了精彩的报告，现就参会专家的精彩发言记录如下：
“
胡建华教授：
我作为一名援藏的中西医结合的医生，在西藏工作了1年，期间有幸接触了一些藏医学基本知识，也接触了一些土生土长的藏族患者。藏医药学历史悠久，藏医药理论体系的典型代表就是宇妥·元丹贡布及其撰写的《四部医典》。《四部医典》把藏医学推向了高峰，成为流传千古的经典之作。就我在藏区医院工作的经验来看，由于当地的藏民特殊的地理位置、环境以及饮食习惯，导致了肝胆疾病的多发、高发，临床诊治方面，我认为大黄利胆胶囊确实是非常有效，所以希望大黄利胆胶囊通过在藏区的广泛实践，其优异的临床疗效能够让更多的内地肝胆疾病患者受益。”“
扈晓宇教授：
临床上在肝胆调理治疗方面，有的专家担心大黄的不良反应，以我看来，大黄用于肝胆疾病的调理治疗已有2千多年的历史，严格适用症候的前提下并没有听说过严重的不良事件报道。而且大黄利胆胶囊里的大黄，是正宗藏地高原所产的唐古特大黄，特殊的地理环境所产的药材，其有效成份蒽醌含量远大于其他产地大黄，广大医生是可以放心使用并确保临床获益的。”“
余泽云教授：
我院已使用大黄利胆胶囊5、6年余，它已成为目前我个人和科室临床医生治疗肝胆疾病不可或缺的治疗选择，更为可贵的是药物不良反应少，患者耐受性好。基于这些年的用药经验，建议能够拓展大黄利胆胶囊在代谢性疾病如痛风方面的研究，以让更多的患者受益于大黄利胆胶囊的治疗。同时也建议多开展一些大黄利胆胶囊上市后的再研究，便于肝胆疾病患者更为安全、有效地使用。”“
赵文霞教授：
传统医药的有效组方成份及炮制方法是非常重要的，组方药材的质量非常重要，目前内地有的大黄产品患者服用后，基本上没有什么效果，给患者还带来了巨大的经济损失。大黄利胆胶囊中的大黄产于藏区的唐古特大黄，其有效成分蒽醌的含量相当高，是药品疗效的重要保证。另外传统医药的炮制方法也是由古至今传承下来，其方法更多的是保障药物的纯粹、疗效的优异，同时也要注意不同组方的药材，其疗效发挥的协同性。所以传统组方药不是不同的药材作用的简单相加，而是协同。而传统医药的治疗也正是这些不同组方药材协同的作用，从全面、系统的角度发挥协同作用，进而达成最终的治疗效果。”“
李秀惠教授(总结发言)：
今天会议所讨论的主要内容为“值得关注的肝胆疾病优化治疗进展”暨“大黄利胆胶囊及七味肝胆清胶囊临床应用专家共识”，我们都是中医药领域的专家，一直以来都极为关注肝胆疾病的保肝降酶治疗。大家知道我国各民族的传统医学，是中华民族的共同财富。民族药都是在民族医药理论体系下发展起来的，具有鲜明的地域性和民族性。中医中药作为华人地区最具有代表性的一门传统医学科学，早已经走出国门，得到了世界的认可。在我国的其他种类民族药中，以藏药、蒙药、维药和傣药等民族药开发较好，其中藏药最为知名。
通过今天中医学及藏医学的诊治机理探讨，我们可以看到传统医学是相通的，均有着一发不可牵，牵之动全身的系统性反应，所以传统医学在诊治过程中应始终遵循调整、优化的原则，肝胆脏器更是保证着机体全身的营养的供给，及排除毒素等重要功能，诊治过程尤其要通盘考量，切不可头痛医头，脚痛医脚的采用对症治疗，作为一名中医医生，也是传统医学的专家，我觉得祖国的传统医学在治疗肝胆疾病的优势应充分发扬光大，并做广泛的推广。”
大黄利胆胶囊及七味肝胆清胶囊临床应用专家共识
我国各民族的传统医学，是中华民族的共同财富。传统中医学以阴阳五行作为理论基础，将人体看成是气、形、神的统一体，通过“望闻问切”四诊合参的方法，探求病因、病性、病位、分析病机及人体内五脏六腑、经络关节、气血津液的变化、判断邪正消长，进而得出病名，归纳出证型，以辨证论治原则，制定不同的治疗法，使用多种治疗手段，使人体达到阴阳调和而康复。
以《四部医典》为代表的藏医药学指出了人体内具有三大因素(“隆”、“赤巴”、“培根”)、七大物质基础(饮食、血、肉、脂肪、骨、骨髓、精液)和三种排泄物(大便、小便、汗)。三大因素主宰着七大物质基础和三种排泄物的运动变化。正常情况下，三大因素保持平衡，一旦平衡遭到破坏，则导致人体发病。随着三者的变化、盛衰不一，疾病的类型、部位和轻重安危也随之各异。在药物学方面，《四部医典》记载的药物近千种。它将藏药分为寒性、热性；用湿热治疗寒性疾病，寒凉药治疗热性疾病。
自古以来我国的传统医学就有“医道相通”的说法，中医药学肝胆疾病的基本病机为肝失疏泄，胆失通降。肝病常见的证候有肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝血亏虚、瘀血阻络等。胆病常见的证候有胆腑郁热、胆腑气滞、胆内结石等。胆附于肝，与肝相表里，胆管起源于肝，胆液为肝之余气，胆的病变与肝密切相关，胆病可以及肝，肝病可以及胆，可致肝胆同病。而据《四部医典》记载：如因起居行为、季节环境、饮食等外缘因素发生变化，则体内“隆”、“赤巴”、“培根”三大因素平衡关系遭到破坏，就会发生生命活动的障碍而引起诸如肝炎、胆囊炎等疾病。所以从传统医学的角度，肝病和胆病多为同源，或互有相关甚至因果关系。治疗要点在于：肝病宜疏肝理气，清肝泻火，活血化瘀，着重祛邪，祛邪即可保肝；胆病宜理气，利胆，排石。胆从肝治，治胆应合用疏肝之法。肝胆同病多湿热，治宜清热利湿，疏肝利胆；若为疫毒挟湿热内侵，肝胆同病，治宜清热解毒，清热利湿，应适当配伍疏肝利胆，通腑化瘀之品。
在现代医学中，肝病和胆病的病因不同，因而采用不同的治疗方法。而在中医学和藏医学体系中，肝病和胆病是统一施治的。
《四部医典》记载：君姆扎(大黄)清腑热，去热毒，治培根病及培根病引起的热性病。方中主药大黄是中医利湿退黄的要药，用于肝胆疾病的调理治疗已有2-3千年的历史，大黄素、大黄酸能促进胆汁分泌，使奥狄氏括约肌舒张、胆囊收缩、胆汁排除增加，同时促进胆内容物(包括淤积的胆汁，沉积的胆泥，甚至小的结石)的排出，进而降低胆道内压力，缓解胆绞痛。大黄除泻下作用外，尚有抗病原微生物、利胆、保肝、降血脂、改善肾功能、利尿、降尿素氮、止血活血、抗肿瘤等多种生理活性。手掌参是青藏高原稀有药材，治慢性肝炎。余甘子为一种常用藏药，主治培根病、赤巴病、血病、高血压病等。余甘子具有抗炎，抗氧化，抗衰老，保肝等作用，对急性肝损伤具有预防和保护作用，同时具有抗肝纤维化作用。由以上大黄、手掌参、余甘子三味组方，组成藏药经典名方“大黄利胆胶囊”，且组方所选用的大黄为藏地特有药材唐古特大黄，通过保肝降酶、利胆退黄来调理肝胆疾病，其主要功能为清热利湿、解毒退黄，用于肝胆湿热所致的胁痛、口苦、食欲不振，大黄利胆胶囊能疏通胆道，肝胆同治；修复损伤的肝细胞与细胞膜；促进肝细胞的再生；预防肝细胞突变及坏死。临床上“大黄利胆胶囊”在轻中度肝炎、非酒精性脂肪肝、胆囊炎及胆囊术后综合征等方面有大量数据证实了其治疗的有效性及安全性。和丽芬的“大黄利胆胶囊对大鼠酒精性脂肪肝(AFL)的保护作用”是一项探究大黄利胆胶囊对大鼠酒精性脂肪肝影响的基础研究，结果显示：与模型组比较，大黄利胆胶囊组低、中、高剂量组大鼠的肝指数、血清AST与ALT水平均明显降低(P<0.01或P<0.05)；肝组织病理学改变减轻；TG与MDA含量均明显降低(P<0.05或P<0.01)；GSH-PX均明显增加(P<0.01)，SOD活性轻度增加(P>0.05)；CYP2E1蛋白表达均明显下降(P<0.01)；而大黄利胆胶囊中、高剂量组ADH活性明显减低及高剂量组TNF-α减少(P<0.01)。研究结果显示：大黄利胆胶囊对AFL有显著的治疗作用，其作用机理可能与减轻肝脏脂肪堆积、加速乙醇清除及提高肝脏抗氧化与抗炎能力相关。现代药理研究也证实：大黄利胆胶囊能疏通胆道，肝胆同治；修复受损的肝细胞与细胞膜；促进肝细胞的再生；预防肝细胞突变及坏死。陈泉的“大黄利胆胶囊治疗黄疸性肝炎80例疗效观察”是一项随机、对照临床研究，共纳入160例黄疸型肝炎患者，随机分为大黄利胆胶囊治疗组，对照组各80例，对照组应用保肝、降酶、营养支持治疗，治疗组在对照组的基础上，同时口服大黄利胆胶囊每次2粒，每日3次，疗程4周，比较两组临床疗效、不良反应。结果显示治疗组临床愈显率明显高于对照组(P<0.05)，并且在降低胆红素方面均优于对照组，且不良反应较少。说明大黄利胆胶囊联合西药治疗黄疸型肝炎具有良好的疗效，能够明显改善症状，二者之间存在协同效应。推荐大黄利胆胶囊在临床上可连续使用一个月(4周)，用于治疗胆囊炎、黄疸型肝炎等轻、中度肝胆疾病。
金鑫，史宪杰的“大黄利胆胶囊治疗胆囊切除术后综合征患者的疗效”观察研究认为：胆囊切除术后胆道功能障碍(PCBD)中医上根据临床症状可归属于胁痛、胆胀等范畴。胆囊切除术后，肝的疏泄功能失调而出现相应的临床症状。其病机为气滞、湿热，以实证多见。故当以疏肝理气解郁为治疗之本，兼及清利肝胆湿热。大黄利胆胶囊在改善胆囊切除术后综合征患者的疼痛、恶心、右上腹胀闷不适等症状疗效显著。蒋欢欢的“围手术期应用大黄利胆胶囊对胆囊切除术后综合征的影响”是一项随机、对照的探讨围手术期应用大黄利胆胶囊对预防胆囊切除术后综合征(PCS)的影响的研究，共入组200例因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术(LC)的患者，治疗组和对照组各100例，治疗组围手术期给予大黄利胆胶囊，对照组不服用任何药物，观察患者LC术后的一般状况，术前、术后炎症因子水平变化，并于术后随访观察，评价PCS常见临床症状及其发生率。结果显示两组术后一般状况均较好，治疗组患者术后炎症因子水平明显低于对照组(P<0.05)，治疗组患者术后各时点PCS发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。说明围手术期应用大黄利胆胶囊可降低患者PCS的发生率及术后炎症因子水平，改善LC患者预后，提高其生活质量，值得在腹腔镜胆囊切除术围手术期常规应用。
藏医药的一大特色就是产地，青藏高原不仅是藏医药诞生成长的摇篮，而且是目前地球为数极少尚未被污染的天然药物的圣地，在海拔2500米-5000米一带的高山、裸岩、灌木丛地带生长着3000多种珍贵药材，这些生长在高寒缺氧地带的雪域药材，不仅纯净无污染，而且药物成分活性更高。七味肝胆清无论在传统的中药配方，还是在经典的藏药组方，在治疗肝胆疾病方面都是经典药方。而目前市场上的“七味肝胆清胶囊”(重庆海默尼制药有限公司)不同于其他的七味肝胆清产品，是唯一的正宗藏地产药材配制，七味肝胆清由兔耳草、獐牙菜、金钱草、大黄、红花、黄芪、甘草七味配制，协同调理肝胆疾病。兔耳草、獐牙菜为藏医药治疗肝病的上品藏药。兔耳草可凉血，陈烦热、脏腑之热，具有抗菌、抑病毒、抗炎、保肝的作用；獐牙菜清肝胆之热，治肝、胆之热证，治赤巴病，对肝损伤引起的SGPT升高有降低作用，对肝损伤有一定的保护作用，藏茵陈(獐牙菜)注射液临床用于小儿急性黄疸性肝炎的总有效率为100%；红花治一切肝病、止血，为众药之本；金钱草具有清利湿热、通淋、消肿之功效，能促进胆汁分泌；黄芪具有显著的补气、升阳，促干细胞再生，增强机体免疫功能；甘草具有补脾和胃，缓急止痛的作用，可治疗肝胆病人的纳呆、疼痛等症状。“七味肝胆清胶囊”能有效治疗中、重度肝胆疾病，如慢性病毒性肝炎(尤其伴有肝腹水、肝炎肝纤维化)、胆囊炎、胆石症，临床安全性高，患者的耐受性好，不良反应少。
相对于西药的对症治疗，传统医药的调理治疗在肝胆疾病治疗方面会更有优势，前面我们有提到，肝胆疾病互为相关性，也都有因果的影响，所以单一的对症治疗难免片面和缺少对因治疗，而传统医学治疗可收到多靶点的作用，包括改善症状、改善肝胆脏器的功能，调整患者的免疫功能，阻断疾病的进程等。另外西医认为不宜或治疗失败的患者，如乙肝免疫耐受期的病毒携带者，抗病毒药治疗失败者或严重肝炎、失代偿期肝硬化患者等，采用中、藏医药治疗能收到一定效果，另外副作用相对较少，患者依从性和耐受性较好，而医疗费用相对较低，正宗藏药“大黄利胆胶囊”和“七味肝胆清胶囊”通过不同药材的组方，协同调理治疗，已经让很多的临床肝胆病领域的专家及患者受益。
正确认识西医、中医、中西医结合的多种措施治疗肝胆疾病是非常重要的一环。近些年，在国际肝病学术会议上，有些专家甚至提出，在肝胆疾病的治疗领域中，中医中药等传统医学的保肝及理气等肝胆疾病的治疗值得关注并且寄予极大的希望。总之，无论是西医或者中医等传统医学，治疗肝胆疾病的目标是完全一致的，即通过减轻肝细胞损害及肝纤维化，延缓病情发展，从而改善慢性疾病的终末结局(如肝硬化、原发性肝癌的发生)，以达到最终的提高患者生活质量的目的。
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