【专访苏春霞教授】带瘤生存，与癌共舞——厄洛替尼为肺癌晚期治疗打开希望之窗
2017/3/17 中国医学论坛报
从2006年起至今，同济大学附属上海市肺科医院苏春霞医生每年春节都会收到一位特殊患者的短信问候：“苏医生，您好，祝您春节快乐!另外，我还活着!”就是这位患者，10年来不断地带给苏医生的惊喜，也是这位工作在肺癌治疗一线的医生，每年收到的最大的安慰。今天在这里，将为大家分享这则感动了苏春霞副教授10年的抗癌故事。
病例回顾：
第一阶段：遭遇晴天霹雳，身经数次化疗；幸运之星降临，打开希望之窗
2002年，58岁刚退休的女患者，体检发现右上肺肿块，于当地医院行右上肺叶切除术，病理显示为腺癌，ⅠB期，当地医院行“吉西他滨十顺铂”辅助化疗；2005年5月胸部CT发现右中下肺新发病灶，考虑复发，于2005～2006先后用“多西紫杉醇十草酸铂”2次(骨髓抑制、胃肠道反应不能耐受)；“吉西他滨十卡铂”2次，疾病进展；多西紫杉醇每周疗法4次；2006年6月右中下肺病灶增大，疾病进展。2006年11月患者到苏医生所在的同济大学附属上海肺科医院就诊，诊断为右肺腺癌ⅠB期，右肺上叶切除术后复发、胸膜转移。就这样经过多种化疗方案治疗疾病进展后，女患者在苏医生所在周彩存教授团队的建议下，参加了TRUST临床研究，自2006年8月起，开始口服厄洛替尼150 mg qd；疾病部分缓解，初战告捷。
Q
肺癌治疗手段包括哪些？
苏春霞副教授：过去肺癌经典的治疗手段很有限，最常用的就是外科手术、化疗、放疗。近十多年来对于晚期非小细胞肺癌(NSCLC)，有驱动基因的患者又增加了小分子靶向药物的治疗，分别有十项III期临床研究都确立了不同的EGFR-TKI在EGFR突变患者一线治疗中的地位，其中就包括同济大学附属上海市肺科医院周彩存教授牵头开展的OPTIMAL临床研究，这是一项一线使用厄洛替尼比较化疗明显延长患者无进展生存期(PFS)头对头的研究，因此这样的策略也被写入了美国国立综合癌症网络(NCCN)指南；2015年Checkmate017、Checkmate057临床研究，为晚期肺癌患者更是增加了一种治疗方式，确立了免疫检查点抑制剂PD-1在晚期NSCLC二线治疗中的地位。对于高选择性的PDL-1表达阳性的患者，去年keynote024研究确立了pembrolizomab一线治疗的地位。
Q
靶向治疗药物给传统的肺癌治疗临床实践带来了哪些改变？
苏春霞副教授：10多年来临床实践已经发生了改变，对于晚期NSCLC，尤其是对于腺癌患者，目前临床诊断上会常规进行驱动基因的检测。如检测发现相应靶点，一线即给予靶向药物的治疗。10几年前，当只有化疗药物时，晚期肺癌患者几乎仅有1年左右的中位生存期。在应用了EGFR-TKI后，进行合理的全程管理，使得患者中位生存期可以达到4年以上。甚至也有生存期超过5-10年以上的，这使得晚期肺癌的治疗逐步转化为了慢性病的管理。而针对ALK靶点，合理有效的组合后，其中位生存期也达到4年以上。因此，靶向治疗已然是晚期NSCLC具有驱动基因突变患者的福音。
第二阶段：轻松战胜肿瘤，它却卷土重来!再定五年计划，华丽与癌共舞
2008年患者复查发现病情进展，继续口服厄洛替尼，单个病灶缓慢增大。退出TRUST研究，停服厄洛替尼，2008年11月患者完成了立体定向放疗；停服厄洛替尼两年后，随访检查发现两肺新发多个小结节灶。2010年，患者当地行培美曲塞化疗2周期，产生骨髓抑制、胃肠道反应等，患者自觉不能耐受，拒绝继续化疗，后随访再次出现疾病进展。由于患者特罗凯停药超过2年，且在临床研究中特罗凯对该患者疗效好的同时，耐受性好，2011年7月在真实世界中，患者在周彩存教授的建议下开始重新挑战厄洛替尼，病情再次部分缓解，仅有轻度腹泻和皮疹。
Q
在一、二代EGFR-TKI中，厄洛替尼的疗效及安全性表现如何？
苏春霞副教授：在临床研究当中观察到厄洛替尼的疗效较好，安全性也是可以耐受的，与其他一代EGFR-TKI相比 ，厄洛替尼脑脊液中的血药浓度相对最高，因此对于脑转移的患者也有一定的疗效。另外。厄洛替尼的肝毒性较其他一代EGFR-TKI为轻。比较而言其疗效在晚期EGFR突变患者中相对较好，大部分患者对于其所引起的不良反应可以耐受，并且对于临床上一代EGFR-TKI常见副反应，如皮疹、腹泻的发生，临床上也有一套成熟的诊治流程。
Q
厄洛替尼一线治疗适应证的获批将给晚期EGFR敏感突变的NSCLC患者治疗带来什么样的改变？
苏春霞副教授：作为临床医生，对于厄洛替尼一线治疗适应症的获批感到非常的欣喜。厄洛替尼在临床试验当中就表现出了非常优秀的效果，很早前欧洲及美国指南就已经批准其为晚期EGFR敏感突变的NSCLC患者一线治疗。虽然国内姗姗来迟，但是中国晚期NSCLC中仍有40～50%的患者是EGFR敏感性基因突变的。随着厄洛替尼的获批，给这些患者的一线治疗带来更多的希望，也将会使更多这样的患者获益。
第三阶段：风雨中携手同行，终迎来金婚之约；山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村
直到2015年12月，病灶终出现广泛进展，患者拒绝行肺穿刺再活检，近些年来，苏医生所在团队不仅是在驱动基因的检测方法进行了不断的探索，同时也有很多关于一代EGFR-TKI耐药机制的发现，且在上海市肺科医院肺癌免疫研究室就可以进行各种标本的驱动基因及EGFR-TKI耐药基因的检测，其中相对无创，患者接受度不错的当属血液EGFR检测，不幸中的万幸，患者血液检测结果提示出现了一代药物的耐药靶点T790M。针对T790M突变的药物AZD9291此时已在国外上市，后患者海外自购AZD9291服用当中，目前一般状况良好。
虽最终患者对厄洛替尼产生耐药，但正是在病情进展的10年间，女患者在抗击肺癌过程中幸运的遇到了第一代的EGFR-TKI厄洛替尼，得以延长了十多年的生命，而且与化疗药物相比，厄洛替尼具有较轻的不良反应，使患者能够拥有近乎于正常的退休生活，与老伴迎来了幸福的金婚。也才能在一年又一年的新年问候中，说出那句“我还活着，活着真好!”她与苏主任的故事正是临床研究与真实世界的完美结合，也希望今后有越来越多这样的患者来与我们分享他们的故事。
Q
对于厄洛替尼的价格和进医保目录方面，您有什么期待？
苏春霞副教授：目前慈善赠药的政策就很好，对于用药满4个月的患者，如病情得以控制，没有出现疾病进展的，即可以接受慈善赠药。厄洛替尼也是最早开始降价的药物。非常可喜的是厄洛替尼目前已经进入到上海医保目录当中，且厄洛替尼国内获批一线治疗适应症。我相信对广大患者来说一定是很好的消息，将来也可以惠及更多人群，使他们获益。
医学博士，副主任医师，副教授，博士研究生导师；上海市抗癌协会肺癌分子靶向和免疫治疗专业委员会秘书长；中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会精准医学专委会常委；中国抗癌协会肿瘤药物研究专委会委员；中国医促会胸部肿瘤分会委员；JTD《Journal of Thoracic Disease》青年委员；同济大学医护青年联谊会理事。曾主持国家自然科学基金、上海市科委、中国科协十三五、吴阶平基金及上海市卫生局课题。2015年获得上海市卫计委青年五四奖章，获上海科协晨光计划资助，IASLC mentorship奖；2016年获得上海市杰出青年医师称号。
http://weixin.100md.com
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药