【心衰大会专访李新立教授】缺血性心衰能量代谢治疗：循证证据促成指南的推荐
2017/3/17 中国医学论坛报

    

     近年，心力衰竭在诊断、治疗等方面都取得了巨大进展，但由于心力衰竭发病率、致死率和致残率高，仍然是威胁人类健康的重大社会问题，也是当前心血管领域的热点问题和亟待解决的难题。2017年3月10~12日中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会在北京国际会议中心隆重召开。CIHFC汇集中国心力衰竭领域学术精华，联结中外心衰前沿力量，致力于共筑心衰防治长城。会议期间，多位专家接受采访，畅谈缺血性心衰治疗现状及心肌代谢治疗的益处及临床应用。本文总结江苏省人民医院李新立教授主要观点与读者分享。”

    

     李新立教授

     Q1：目前临床缺血性心衰患者的预后情况如何？

     李新立教授：缺血性心脏病是射血分数减低心衰的4大原因之一，另3大原因为冠心病、高血压和瓣膜相关性疾病。目前多数临床研究都集中在缺血性心脏病、高血压和心肌疾病等领域。随着生活方式的改变，缺血性心肌病患病率在我国不断增加。目前的问题是怎么评价缺血性心肌病引发的心衰，除了单纯评价血管病变本身，理论上心衰患者有没有心肌坏死，要看心肌功能是顿抑还是完全坏死，还需要借助一些评价心肌存活的方法，如PET-CT、核磁共振等。

     血管开通后，如果心功能不能恢复，说明这个心肌损伤完全不可逆，患者预后就会比较差。如果经3、6个月甚至更长时间随访，心肌功能得到恢复，供血得到恢复，患者心衰的情况就可以得到纠正。希望每个临床中心，对这类患者不仅仅评价血管病变本身狭窄的程度，更重要的是评价血管狭窄程度和心衰有无因果关系，心肌有无存活或顿抑。普通医院可能会受到评价手段的制约，但大的三甲医院及高校附属医院，应该能够进行全面的评估。心肌确定不可逆、完全坏死、纤维化的患者，慢慢会发生心室扩大、心肌重构、心衰，最后发生泵衰竭而死亡或恶性心律失常猝死。有时少部分患者可借助外科手段进行心脏移植。

     Q2：患者的生活质量降低主要是哪些方面？

     李新立教授：缺血性疾病多半是射血分数减低的心力衰竭，这类患者的主要表现是运动耐量降低，更严重的是有钠水储留、容量超负荷，夜间不能平卧或者尿量少、腿肿，这些都使患者的生活质量降低。缺血性心肌病心衰患者生活质量的好坏，6分钟步行距离是一个很好的评价指标。我们有一个评价体系：<150米、150~300米、300~450米、>450米。如果6分钟患者能走450米，就和正常人步行距离一样，其生活质量一定很好。有的医院还进行心肺运动实验，观察心脏功能恢复情况，还可以结合影像学、生物标志物如脑钠肽等来评价治疗疗效和心功能的恢复。但最简易的方法就是6分钟步行试验，也是心衰临床研究的常用次要评价指标。

     Q3：研究表明，代谢治疗能够改善患者的运动耐量和生活质量，其潜在机制是什么？

     李新立教授：心脏的泵功能是靠ATP供能，当心肌泵功能受损时，能量代谢一定是失常的。在缺血、缺氧状态下，体内的脂肪酸和葡萄糖代谢不同于生理代谢，心肌需氧量比常人高，心肌处于相对饥饿状态。代谢治疗能够改善心肌的能量饥饿状态，也会减少缺血带来的心功能恶化，是心衰辅助治疗的方案之一。近年能量代谢越来越受到关注的原因是，一些研究证实，在指南推荐的治疗基础上加用代谢治疗，患者的生活质量及其他疗效指标可以明显改善，个别研究发现其可能还会改善患者预后。

     Q4：缺血性心衰代谢治疗在临床实践中应用情况和效果如何？

     李新立教授：近10~20年来，心血管临床研究尤其是心衰领域最大的进展就是循证医学的普及，大家都强调指南的推荐。最近代谢治疗的证据越来越多，指南推荐也在不断发生变化，大家对其关注度也越来越高。中国2003年、2007年和2014年指南对于能量代谢的推荐，明显在不断更新，从原来不做推荐到现在的推荐，都是基于循证医学研究的证据。目前代谢治疗的临床应用也在不断增加，就是因为证据在不断增加。希望其与“金三角”药物一样，代谢治疗能够积累更多的大规模、更有说服力的随机对照临床试验(RCT)证据，届时指南一定会有进一步的修订。

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