规范化管理肾移植受者——中国肾移植受者免疫抑制治疗指南（2016版）解读
2017/4/10 中国医学论坛报

     解放军第309医院 石炳毅

    

     石炳毅教授

     2012年《柳叶刀》杂志发表的研究提示，我国慢性肾脏病(CKD)患病率达10.8%，其诊治现状不容乐观。肾移植是治疗终末期CKD的理想替代疗法，中国肾移植科学登记系统数据中心提示2016年我国完成肾移植手术9019例。如何管理临床上越来越多的肾移植受者，合理开展免疫抑制治疗，避免移植后的排斥反应是临床面临的重要问题。本文对中华医学会器官移植学分会、中国医师协会器官移植医师分会2016年发布的《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》(以下简称《指南》)部分内容进行解读，希望对读者的临床实践有所裨益。”

     肾移植后即应开始联合免疫抑制治疗

     诱导治疗方案

     抗体诱导治疗可减少急性排斥反应，可使术后早期急性排斥反应发生率降低30%~40%。全球改善肾脏病预后组织(KDIGO)建议，除非受者和供者是同卵双生子，所有的肾移植受者都需要接受诱导治疗。

     因此《指南》推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制剂，并将使用抗体诱导治疗纳入肾移植受者的初始免疫抑制方案中，生物制剂白细胞介素-2 受体拮抗剂(IL-2RA)是诱导治疗的一线用药。

     此外，目前证据提示诱导治疗方案联合应用霉酚酸(MPA)类药物可降低钙神经蛋白抑制剂(CNI)用量，继而减少后者可能的肾损伤作用，并且不增加早期排斥反应发生率。

     初始治疗方案

     免疫抑制维持治疗是一个长期的治疗方案，目前起始方案普遍使用联合药物治疗以达到充分的免疫抑制疗效，同时降低单个药物的毒性，CNI 联合一种抗增殖类药物及糖皮质激素的三联免疫抑制方案是目前国内外常用的初始治疗方案。

     由于急性排斥反应风险在移植术后3个月内最高，所以在这一时间段内应给予充足的剂量，待移植肾功能稳定后再逐渐减量以降低药物毒性。

     《指南》推荐在维持方案中联合使用免疫抑制剂(包括CNI和抗增殖类药物)，包括或不包括糖皮质激素。在抗增殖类药物选择方面，指南建议将MPA类药物作为抗增殖类的一线用药，可选择吗替麦考酚酯(MMF)或麦考酚钠肠溶片(EC-MPS)。

     长期维持治疗应注意监测血药浓度

     维持治疗方案

     目前国内外最常用的免疫抑制维持方案是CNI联合抗增殖类药物及糖皮质激素，《指南》提示如未发生急性排斥反应，建议移植术后2~4个月采用低剂量的免疫抑制维持方案。由于主张肾移植免疫抑制方案中撤除CNI或糖皮质激素的观点尚存在很大争议，目前《指南》仍推荐持续应用以CNI为基础的免疫抑制方案，如无特殊情况，不建议停用CNI。

     血药浓度监测

     监测免疫抑制剂血药浓度是《指南》强调的内容之一。治疗药物浓度监测(TDM)可优化免疫抑制剂治疗方案，在维持疗效的同时，降低药物相关毒性反应。

     《指南》推荐监测CNI的血药浓度，监测频率应达到：移植术后短期内隔日检测，直至达到目标浓度；在更改药物或受者状况出现变化可能影响血药浓度时，随时测定；出现肾功能下降提示有肾毒性或排斥反应时，随时测定。

     此外，既往经验性治疗研究认为，MPA 治疗窗较大，在无并发症的肾移植受者中，与环孢素及泼尼松联合使用无需常规进行血药浓度监测。但近年有研究提示，MPA 在临床应用中具有个体差异，药物毒性、药物相互作用在不同受者间并不一致，有必要进行MPA 血药浓度监测，因此本《指南》也建议监测MPA类药物的血药浓度。

    

     肾移植术后的规范化管理有助于改善受者预后，临床医师应在诊疗过程中遵循指南推荐和我国国情制定适合受者的个体化管理策略，通过免疫抑制治疗改善受者的排斥反应，使其最终获得临床获益。

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