中西对话：糖尿病规范化治疗与全程管理（上）
2017/5/3 中国医学论坛报
4月22日，默克中国论坛——甲状腺糖尿病年度峰会在大连拉开帷幕。会议主办方秉持搭建国内外甲状腺糖尿病长期学术交流平台，促进相关领域发展的初衷，到2017年，已成功举办论坛10届。这10年间，论坛邀请了众多国内外糖尿病领域的专家进行学术报告，就糖尿病的学术和诊疗进展展开深入广泛的探讨。本次论坛中，中国医科大学附属第一医院滕卫平教授首先致开幕辞，他回顾了论坛这10年来的举办历程，肯定了其对内分泌领域发展的积极推动作用。会上，北京大学人民医院纪立农教授、中国医学科学院阜外医院李光伟教授和美国乔治华盛顿大学特普罗莎(Marinella Temprosa)教授首先围绕糖尿病的防控发表学术报告，中山大学附属第三医院曾龙驿教授和西班牙巴塞罗那生物医学科学研究所切列洛(Antonio Ceriello)教授针对糖尿病并发症的话题展开演讲(详见今天两篇内容报道)。
2017年默克中国论坛甲状腺糖尿病
年度峰会报道之糖尿病篇(上)
滕卫平教授
纪立农教授
李光伟教授
溯源求道
全球研究：确立二甲双胍基石地位60年
二甲双胍迄今为止已在临床中使用了整整60年，在全球范围内积累了大量循证医学证据，如美国的REACH 研究、DPP/OS 研究、ADOPT研究，英国的UKPDS 研究，荷兰的HOME研究等。据此，二甲双胍被国外各大指南和共识共同推荐为2型糖尿病(T2DM)的一线、首选和全程用药。
中国证据：指导临床使用和治疗时机
近年，二甲双胍治疗T2DM的疗效和安全性的中国证据迭出，对指导我国临床和把握治疗时机带来帮助。纪立农教授团队首次在中国和亚洲人群中采用安慰剂对照、随机分组、双盲试验方法评价二甲双胍有效性和安全性的研究显示，二甲双胍单药起始治疗T2DM显著降低糖化血红蛋白(HbA1c)，且不受体重影响。该证据为二甲双胍成为我国T2DM患者的一线治疗药物提供了证据。纪教授团队先后又进行了二甲双胍(不同剂量)与二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂单药或联合治疗T2DM患者的多项研究。结果显示，单药治疗T2DM患者，二甲双胍较西格列汀、阿格列汀、利格列汀有更强的降糖作用。纪教授表示，这些证据提示二甲双胍可能仍为最强的口服降糖药。
除了与DPP-4 抑制剂做对比，纪立农教授团队的CONSENT研究还对不同剂型的二甲双胍进行了对比，结果显示，二甲双胍普通片2000 mg与缓释片(qd)2000 mg的降糖疗效无显著差异。提示，通过改善剂型也许能进一步改善二甲双胍的用药依从性。
一项研究比较了二甲双胍和阿卡波糖单药起始治疗T2DM患者的疗效，研究纳入基线HbA1c均值为7.5% 的中国新诊断T2DM的患者，二甲双胍剂量为1500 mg qd，结果显示二甲双胍与阿卡波糖降糖疗效相当。纪教授提出，如果入组基线HbA1c均值为8.5%，二甲双胍剂量为疗效更佳的1700 mg/d或2000 mg/d，结果又会如何？需要研究者们进一步去求证答案。
当单药治疗无法有效控糖时，需要对患者进行联合治疗。纪立农教授表示，治疗T2DM患者应把握好联合用药时机。在二甲双胍低剂量控糖不佳时，是选择二甲双胍2000 mg单药足量方案还是二甲双胍低剂量+DPP-4抑制剂？ VISION研究给出答案：二甲双胍低剂量(1000 mg/d)+ 维格列汀100 mg/d 与二甲双胍高剂量(2000 mg/d)相比，降糖疗效相当。在与其他DPP-4抑制剂(如西格列汀、利格列汀)比较的研究中也取得了相似结果，且两种治疗方案的胃肠道不良反应、低血糖风险等无显著差异。因此在考虑联用方案时，应在二甲双胍2000 mg单药足量的基础上，再考虑加用其他口服降糖药的方案。
对已经接受胰岛素治疗的T2DM患者，联用口服降糖药是否有进一步获益？一项即将发表的中国研究显示，门冬胰岛素30联用二甲双胍与不联用相比，降糖疗效无显著差异，但胰岛素使用日剂量减少，患者体重增幅更低。此外，有研究表明二甲双胍与格列吡嗪相比，对T2DM合并冠状动脉疾病(CAD)的患者具有更显著的心血管长期获益。
使用策略：重在遵循指南规范化诊疗
虽然国内外指南目前均推荐二甲双胍作为T2DM患者的一线用药，但我国二甲双胍的使用率远低于欧美国家。数据显示，英国仅单药治疗的T2DM患者中有88%选择了二甲双胍，而在中国这一数据仅为30%。美国在过去的20年里，尽管成人糖尿病患者增加3倍，但通过遵循指南，落实规范化诊疗实践，糖尿病患者急性心梗、卒中、截肢和死亡的比例均降低一半以上。这表明，遵循指南有利于改善结局。因此，我国T2DM患者的管理也应重在遵循指南进行规范化诊疗。
中西论防
糖尿病前期的危害
2015年国际糖尿病联盟(IDF)数据显示，中国糖尿病患者数已突破1亿，是全球糖尿病患者数最多的国家。同时，调查显示，我国糖尿病前期患病率非常高，2010年T2DM患病率为11.6%，糖尿病前期的人群则高达50.1%，这提示，更多的糖尿病前期人群将成为糖尿病患者的后备大军。李光伟教授强调，糖尿病前期如不及早干预，未来的隐患犹如潜伏在海平面下的冰山，一旦碰撞将会带来严重后果。大庆研究显示，糖耐量异常(IGT)未被及时干预的患者，20年后大多发展为糖尿病，随访23年后的心血管结局与糖尿病组的患者类似。2017年，《中国糖尿病防控专家共识》也呼吁将糖尿病预防写入《基本医疗卫生法》。
大庆研究
1985年，中国糖尿病患病率仅为当今的1/10，但我国研究者们以惊人的远见和勇气开展了这项计划为期6年的糖尿病干预试验，也即大庆研究。大庆研究是全球最早开展的糖尿病预防研究，在1986 年设定入组基线后，已先后发布了6年结果、20年结果、23年结果，今年则发布了30年结果。该研究在1986年实际筛查了11万多人群，其中，已知糖尿病患者190例，2小时餐后血糖(2h PG)≥6.7mmol/L 的患者4209 例，其余人群2h PG <6.7mmol/L。研究基线时发现，IGT组患者已存在不同程度的视网膜病变(DR)。6年结果显示，饮食或运动等生活干预显著降低IGT 人群发展为糖尿病患者的比例。20年结果显示，生活干预组患者随访20年后糖尿病发生率可降低43%，并延缓糖尿病发病时间3.6年。中国大庆研究因此成为2017年美国糖尿病学会(ADA)指南在糖尿病预防推荐中引用的三项重要研究之一。该研究还表明，IGT人群在接受干预后20 年发生DR的风险下降，23年时的心血管死亡、全因死亡风险下降。30年的随访研究结果则表明，生活干预降低IGT 人群死亡风险26%。李光伟教授表示，大庆的研究仍将继续进行下去。
药物干预初探
对IGT人群实施生活方式干预有显著获益，但存在诸多困难，比如，如何选择承担实施任务的人员？如何筛查出高危人群？李光伟教授表示，政府应组织专门机构及人员进行这项工作，单纯大规模筛查糖尿病患者经济学意义不大，但筛查糖尿病患者的同时也筛查出高危人群，则具有良好的经济学意义。除了生活方式干预，通过药物干预来达到预防目的的研究也在进行，多种药物已被证实具有预防作用，其中包括二甲双胍。美国DPP研究显示，二甲双胍降低IGT人群糖尿病发生风险31% 。2016 和2017 年ADA指南均推荐二甲双胍可用于预防T2DM。然而，目前二甲双胍在中国还未取得糖尿病预防的适应证。现在，李光伟教授指出，中国即将启动自己的二甲双胍预防糖尿病研究(China DPP)，期待其研究结果能推动二甲双胍在中国预防糖尿病领域的使用。
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