循证研究、基于指南——江晨恩教授畅谈全剂量ARB降压达标策略
2017/6/29 中国医学论坛报

    

     江晨恩教授

     Q1:此次中国台湾高血压管理指南更新中引入了自动化诊室血压监测(AOBP)的概念,为什么关注AOBP这一概念,基于此方法的降压目标有了哪些变化?

     江晨恩教授:诊室血压测量,存在的最主要的问题即白大衣效应所带来的异常血压波动。为避免这一点,过去有家庭自测血压或者24 小时动态血压监控,但这两种方法的准确性还存在争论。SPRINT 研究中,采用了AOBP 方法测量血压,既避免了白大衣效应,也得到了非常准确且客观的血压数值。研究证实,将降压目标值定为收缩压120 mmHg时,相较于140mmHg能够有效减少心、脑血管终点事件的发生,改善高血压患者预后。基于此,2017中国台湾高血压指南对降压目标值进行了相应更新:① 75岁以上老年人;② 合并有慢性肾脏病(CKD)病史的患者;③合并有冠心病的患者,应用AOBP 的测量方法,收缩压目标为120 mmHg(表1)。

    

     Q2:目前中国大陆的血压达标率还不高,那么如何参考中国台湾高血压指南的更新来指导中国高血压的管理?

     江晨恩教授:目前,我国台湾地区高血压患者的血压达标率也仅在40%左右,大陆地区可能更低。如果根据SPRINT研究结果制定降压目标,未来一段时间,高血压患者的血压达标率可能会更低,但这更进一步说明,以往的血压控制是不到位的。因此,根据新的指南精神,应进行更为积极的血压控制。我们不应只关注于血压控制率这一点,更重要的是在未来5~10年,强化降压目标对于高血压患者预后的改善及对患者死亡风险的降低。

     Q3:血管紧张素受体拮抗(ARB)联合利尿剂与ARB联合钙拮抗剂(CCB)是临床中常用组合,含有利尿剂的单片复方制剂的疗效和安全性如何?

     江晨恩教授:我们在过去高血压指南中,一直强调应用单片复方制剂的效果比单一制剂增加剂量效果更好。目前,单片复方制剂主要有两种选择,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ARB +CCB(A+C)和ACEI/ARB +利尿剂(A + D)两种。LIFE 研究是全球首个也是唯一在高血压合并左心室肥厚(LVH)人群中进行的前瞻性心血管终点研究,也是目前唯一ARB +利尿剂联合用药的大型研究,且结果证明ARB(氯沙坦)联合氢氯噻嗪与β受体阻滞剂(阿替洛尔)相比具有绝对的优势。临床上对于合并有心力衰竭的患者、有心力衰竭倾向的患者(如肥胖患者或过去服用A+C组合发生局部水肿的患者),根据循证医学证据充分的LIFE研究结果,选择全剂量氯沙坦与利尿剂的组合对以上类型患者获益最大。而ACCOMPLISH 研究并不能证明ARB和CCB联用可以减少终点事件的发生,且目前尚缺乏ARB+D与ARB+C之间头对头的比较研究。因此,联合利尿剂的单片复方制剂的降压方案在中国台湾高血压指南中具有较高的地位。

     Q4:您如何看待全剂量氯沙坦钾100 mg联合低剂量利尿剂带给高血压患者的获益?

     江晨恩教授:根据LIFE研究结果,在降压水平相当的前提下,以氯沙坦为基础的治疗较阿替洛尔为基础的治疗逆转LVH效果更强,并可降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管病死亡的复合终点风险达13%,显著降低卒中风险25%(图1)。研究中,终点事件或随访结束时应用氯沙坦钾100 mg的患者超过50%,其中在氯沙坦组,有56%的患者至少使用一次氯沙坦钾100 mg/氢氯噻嗪12.5 mg。因此结合研究结果与临床实践我们更倾向于选择氯沙坦钾/氢氯噻嗪100 mg/12.5 mg的处方。另外,LIFE研究中有3类患者获益最大:①单纯性收缩高血压;②合并糖尿病的患者;③合并房颤的患者,这3类患者心血管死亡率及总死亡率均大幅下降。从循证医学角度给出了氯沙坦钾/氢氯噻嗪100 mg/12.5mg有效降低高血压患者终点事件发生率的确凿证据。

     另外有研究显示,100mg 氯沙坦钾对于降低慢性肾病的发生率也有很重要的作用,与其他ARB相比氯沙坦钾100 mg联合低剂量利尿剂能够有效降低终末期肾病(ESRD)的发生。

    

     Q5:今年是LIFE研究15周年,LIFE研究带给我们哪些临床启示?

     江晨恩教授:LIFE研究已过去15 年,但是其依然是高血压研究领域里少数能够达到非常明显的治疗效果的研究之一,是高血压领域的一座里程碑。特别值得提醒的是,氯沙坦钾/氢氯噻嗪100 mg/12.5 mg 对于合并单纯性收缩期高血压、左心室肥厚、糖尿病及房颤的患者效果尤为明显。减少β受体阻滞剂的使用,增加氯沙坦钾/氢氯噻嗪100 mg/12.5 mg的应用是未来临床治疗高血压非常重要的选择。

     Q6:请您对此次台湾高血压管理指南的更新进行总结。

     江晨恩教授:此次台湾高血压指南的修改,很大一部分是针对75岁以上的老年患者,过去的指南均认为,对于这部分体质较弱的患者不宜进行强化降压治疗。但是根据SPRINT研究结果,75岁以上患者应用AOBP方法测量血压,血压控制在120 mmHg以下其心血管死亡率和总死亡率明显降低,与多个患者亚组结果一致。第二类是合并冠心病的患者,我们建议目标是130/80 mmHg 以下,如果是AOBP方法则收缩压目标为120 mmHg以下。第三类是合并CKD的患者,SPRINT研究是目前最大规模的针对CKD患者的临床研究,因此针对这类患者,采用AOBP方法,血压降低至120 mmHg以下,可有效降低这类患者的死亡率。另外,利尿剂的使用在SPRINT研究中也得到了间接的证明,其可以减少心衰及心血管死亡的发生。

     最后,未来以AOBP方法为测量血压的基础,针对以上几类患者,以收缩压120 mmHg为降压目标,应用氯沙坦钾/氢氯噻嗪100 mg/12.5 mg进行治疗,可以预估未来5~10年,高血压所致的死亡率会大幅降低。(木离)

    http://weixin.100md.com
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药