请给我6分钟
2017/8/27 中国医学论坛报
来源：DrHuan
继续读葛文德医生的书。
先看看欢医生最习以为常的急诊室工作。
在国内，大部分急诊科医生依然以内科诊疗工作为主，很难达到国外或者医疗剧里那些急诊室医生无所不能的程度。
欢医生所在的急诊室，岗位设置大致有三个：普通内科急诊，急诊抢救室，重症患者留观单元。我们来看看第一个岗位是如何运转的：
每天都会有大批患者挂号就诊于急诊内科。候诊是必须的，当然候诊前他们会被预检护士进行分诊，符合重症标准的患者会被优先叫号就诊。而生命体征稳定的患者必须按序排队。对于一个偌大的三甲综合型医院急诊室来说，患者集中就诊很正常。回顾那些疯狂的年代，候诊患者数量会超过100人，候诊时间是4小时。
再看看这部分患者的疾病构成。在所有就诊症状中，发热和疼痛是最常见的。不要小看了这两个症状，他们既可以非常简单，让接诊医生秒懂，顷刻确立诊断和治疗方案；同样可以辗转N家医院，历时数周、数月不得病因，甚至在不确定中无奈地死去。
坐在这样一个急诊室，你必须面对各种类型的病患。他们可能转诊自一级、二级医院，让基层医院的医生感到棘手和压力；也可能来自上海以外的城市，在当地反复就诊后慕名而来；有可能来自本院的门诊部甚至专家门诊，因为需要紧急处理……凡此种种，当患者坐在你诊台前，你已经没有退路。
作为一个常年在急诊一线的医生，欢医生知道大部分患者的处理流程是如何的，尽管不能做到无微不至。按照8小时工作时间计算(除去中午半小时吃饭)，在持续有患者候诊的情况下，欢医生每个小时处理病人的数量是10个，一天下来在70-80个。病情的严重和复杂性会有较大区别，平均给到每位患者的时间是6分钟。
是的，就是6分钟。
在这6分钟里，欢医生需要倾听患者突如其来或者久病缠身的痛苦，要边听边完成医学草书，要有选择性地检查患者的身体，要尽快确定使用何种检查手段去证实自己的判断(其实在此之前，还要说服患者接受这些检查)，待到患者取回报告，继续解释病情，告知是否已经知道诊断，告知病情严重与否，是否需要用药，能否离院回家……
简单地说，这6分钟里，医生需要给患者一个答案；严重一点说，这6分钟有时决定一个生命的去留。
但事实并非如此简单。就像书中所说——医学并不是一门完美的科学。即使到了今天，我们依然在很多疾病面前束手无策，我们依然无法预知一些疾病的下一步会发生什么。人们总是说医生说话过于圆滑、滴水不漏。殊不知，这种圆滑有时更是一种严谨，甚至源于血的教训。
三年前，有个80多岁的老先生让我记忆深刻。他对我无比信任，让子女专程事先打电话到急诊室询问我是否当班，得到肯定回答后才肯前来就诊。老先生患有心力衰竭，下肢浮肿，夜间不能平卧入睡。我决定给他调整一下药物治疗的方案，并建议他在家治疗观察，三天后复诊。三天后，老先生在子女的陪同下如约复诊。他的精神比前几天好多了，言语间充满了病情好转带来的喜悦，看他有力地迈步回家，大家都很高兴。
但仅仅三个小时后，他的子女带着惊恐绝望的面容再次出现在我面前。老先生在家吃中饭前突发神志不清，经检查为大面积脑梗死。后续治疗效果很差，几天后离世。家属很通情达理，他们都说我是老先生生前最信任的医生，所以他们相信我的一切判断和处理。但是扪心自问，结局确实不在我的预料之中。
很多患者对于医生的判断和处理深信不疑，但是同样会患者时刻充满着质疑。现如今，就诊前预先做好百度医学攻略的人不在少数，有的甚至前脚走出诊室，后脚马上开始手机百度查询医生的处理是否正确，尤其是在得到不同医生之间的不同处理建议后更加不知所措。
其实，医学的未知性决定了医生给你的答案往往不是绝对正确的，它可能仅仅来自于医生的个人经验、习惯，甚至是本能直觉。从医生口中跑出的数字不一定都是标准答案，而只是一种个人预判。有患者常常质疑：为什么A医生说这个肺炎需要输液10天，B医生说只要7天；这个医生说我只能活3个月，那个医生说我可以活半年以上。
有人或许觉得事关生死，医生用几分钟时间，凭借自己的直觉去判断病情，未免有些夸张甚至不负责任。事实是，这些直觉并非凭空猜想，而往往是以经验积累为背景，抑或是书面知识为依据的。回想一下自己曾经的“直觉”诊疗经历。
有一个老年女性病人洗澡过程中晕厥一次，我的直觉是主动脉夹层，在节约诸多其余检查时间后，证实了判断；有一个小伙子精神异常、消化道出血，并发窒息气管插管，呼吸机维持生命了，我的直觉居然是狂犬病，事后证实了这是自己诊断的首例病例；有一个中年外地患者因为腹痛到处就诊数月，跪着进入急诊室，直觉告诉我患者不像内脏痛，更像神经痛，指引其在疼痛科同事处就诊后，患者康复前来叩谢……
在急诊室，医生和患者经常在疾病诊断面前双双被困。无法确立诊断，就无从谈起正确治疗，病情在此过程中无可奈何地变化，不为人所控。医学的本质确实是不确定性，但是如何面对需要的是心态和智慧。
曾经有一位患者来看左上腹痛，常规检查没有发现异常情况，但其实实在在的疼痛需要我为他进一步考虑。隐约感觉到他可能对检查结果抱有极高期望的情况下，我在他做CT扫描前告诉他有可能CT检查也发现不了疾病依据，只是一种神经痛或肋软骨疼痛。待检查完毕后确实如此，告知其观察或适当止痛治疗。患者立刻拍桌子表示不满，质问为何花了钱无法得到确切的疾病诊断结果，要求退钱并投诉。这是愤怒。
还有失望。有一名发热超过半个月的患者在急诊室反复就诊，能够实施的常规检查，同事们均已经完成，最后在我手里就诊。我告知其，急诊室的专业设置局限性决定病人可能不适合继续在这里就诊，如此疑难杂症给医生几分钟时间决策其疾病的走向是不现实的，建议其转诊进一步检查。家属表示失望，至极，质问为何堂堂三级医院没有本事看这个病。
我们确实被医学的不确定性所煎熬，这种煎熬来自于自身职业意识的拷问，来自于病患一方的质疑，也来自于社会舆论的压力。一个有效的、充分的沟通，或许能够弥补很多不确定性带来的分歧，但是我们却常常苦恼于缺乏足够的时间。
正如本书序言中所说，我们医患都需要预设一份豁达，有了这份豁达才能体验技术征服的愉悦，才能体会医术仁心的美好。作为医生，我们更应转变理念，因为真正的考验不再单单是诊断与治疗疾病，而是“能否以将心比心的态度，提供热情亲切的服务”。
所以，尽管我只有6分钟，但已尽心、尽力。
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