郎景和：外科医生最忌讳的三件事
2017/9/7 中国医学论坛报
给熟人开刀
外科大夫很少给自己的亲人做手术，不是下不了手，而是心里有点别扭、忌讳，并无特别的道理。有的外科大夫觉得自己做得更好，或者手术比较复杂困难，非得亲自动手不可。我院有个外科大夫回乡探亲，妻子临产，进展不顺，他自己剖出了自己的儿子。
我给熟悉的人开刀也不乏遇见，包括亲戚朋友、女同学、男同学之妻、女同事、男同事之妻等等，应该一视同仁，这是指技术处理。但实际上，会有些心理、感觉、对待等方面的些许异样，主要还不在我，而在于他们，因为还是平时太熟。
首先，她们不太愿意接受我的检查，可是术者不检查，如何做手术呢？如果只是平常的子宫肌瘤、卵巢囊肿等，复习一下病史、全身体检及化验、影像报告，特别是有经验的，我信任的大夫检查过，我虽然没亲自检查，也是可以施术的。但若是复杂病例、严重情况，我是要坚持亲自检查方可手术，这是对她们负责任。当然，这时她们也会同意。
有人甚至对这些熟人调侃道，“肚子都打开了，子宫卵巢啥都能看见，为啥不让检查？”答曰：“肚子里随便看，外面不能看!”
真正做手术是没有什么差别的，需要格外谨慎小心吗？做哪个手术不格外谨慎小心呢!
我们熟悉的一位女老教授，为了对付围绝经期并发问题，用了雌激素补充疗法，引起了子宫出血。她一则怕子宫出毛病，二则为避免以后再用雌激素带来麻烦，坚持让我把她的子宫和卵巢都切除。她应该算我的师长，依计而行，硬着头皮下手。手术顺利，她很高兴，我们也应高兴，遂送花篮表示慰问，并赠横幅一条：子宫诚可贵，卵巢价更高。为了青春故，两者皆可抛。
手术台上
鲁迅先生曾于文中写道：我家庭院后有两棵树，一颗是枣树，另一颗，也是也是枣树。若一般人如是说，大家肯定评价为太啰嗦，可这是鲁迅说的呀，那是先生的强调之意。
在手术台上，我会问众人：手术中最重要的是什么？会有各种回答。我总结道：手术中最重要的是暴露，其次，还是暴露。我又问：“第三呢？”众人异口同声快速抢答：“还是暴露。”大家受骗了。“仅仅暴露是不够的。”我说。
这就是在手术台上，强调暴露的重要性，只有暴露清楚了，才能准确无误地施行解剖、分离，切除或者修复，“暴露不清楚不要做!”这是外科箴言。
暴露一方面是靠各种器械牵引张开，—方面要保持手术野的干净、清晰，主要是分离粘连和彻底止血。所以，暴露本身就是解剖，就是止血。
手术的过程和信念不无诗情画意，如经历一台艰苦的手术，境遇和心情简直完全可以用“千重水复疑无路，柳暗花明又一村。”来形容。比如卵巢癌肿瘤细胞减灭术的目标追求和不韧精神，真如领袖的教导：“对于反动派，消灭一点，舒服一点；消灭得多，舒服得多；彻底消灭，彻底舒服。”这里，毫无“穿鞋戴帽”牵强附会之嫌，乃为自然天成。
手术是至尊神圣的，手术者是紧张无邪的，可以鸦雀无声，庄严肃穆，似乎也可以间或轻松和怡。有的手术室有轻音乐为背景，会缓解疲劳、会弥漫温馨、会调动情绪。我看过一个骨科手术，那术者的锤声竟然和着音乐的节拍，真是妙哉!
手术中，手术人员的讲话当应注意，特别是局部麻醉、半身麻醉，病人会或清楚，或不甚清楚地听到这些讲话。和手术毫无关系的聊天显然是不合适的，不严肃的、缺乏保护性的话语都会给病人造成损害。还是那句话：手术室里最重要的是台上的病人!一切以病人为中心，包括术中说话。
曾发生一起麻烦的事：从腹腔镜剔出子宫肌瘤、大小不等有6个，术者想完成后一并拿出。有一个小肌瘤不太好找，大家你一言，我一语：“怎么少了一个。”“找不到。“丢了一个。”当然最后还是找到了、拿出来了。但病人迷迷糊糊地听到是上述对话，她就认为大夫把一个肌瘤落到肚子里了，无论如何解释都无济于事，纠结了很长时间……
外科“三忌”
外科大夫最忌讳的事情有三件：开刀落空，没发现“东西”(Nothing to find，N)、病人死在手术台上(Die On the table，O)和遗留异物(Thing，或 Foreign body，T)，这些都是要避免的，应该说“不”(NOT)。
N开刀落空是指术前诊断有问题或肿瘤，应手术治疗而开进去后却没有什么发现，手术等于白做了，这当然不好。这里的“开空”与有计划的、有意向的探查不同，前者是因病情复杂不清或诊治需要而进行的。
由于术前详细认真的病情调查，以及影像化验等检测，“开空”的发生已经很少了。况且，现在还有各种微创内镜检查，有时也是必要的“探查”技术，避免了更大的或者不必要的手术。
O病人死在手术台上当然很不幸的事情，对医生也是一样，而且处于很难耐尴尬的境况。
但事情的发生却是很复杂的，患者的病情、全身状况、心肺功能；手术的范围、创伤的大小；还有医院条件、应急抢救能力、医生的经验与条件及配合等等，都是问题发生以及应对与抢救能否成功的条件和因素。有时，事情的发生只是个难以预料的意外(如麻醉等)。真正由于手术者失误造成的死亡则十分少见，甚至也要具体情况具体分析，如解剖异常造成的误伤，突然的心肺功能衰竭等。
“不好的事情，我们通常愿意从不好的方面作想。但有时却并非都是不好之所为，甚至也并非是不好的事情”。哲人告诉我们分析事情的两方面或者多方面。
但无论如何，这毕竟是件“不好的事情”，是应努力避讳之忌。手术医生在术前、术中都要做到周密严谨设计，认真谨慎施术，并做好各种情况发生的应急和应对措施。要多学科权力配合积极抢救，尽快结束手术，或者坚持到转送加强监护中心继续挽救病人的生命。
T遗留异物是不可以发生，绝对不应该发生的过错!它完全可以避免，是无法解释和不容原谅的。一个医生一辈子都不要遭遇!
究其缘由或者可能造成的机会是，手术野过大，如盆腹腔完全暴露，手术物件容易进入；或者手术野过小，术者则要努力填入纱布等以显露器官；或者为了暴露术野及压迫止血，用纱布或纱垫填压；或者术中情况紧急危笃、抢救慌乱。
关键在于别遗忘、别遗留!
有经验的外科医生始终气定神宁、井然有序、心中有数。特别在深的部位、特殊的间隙放置了东西，会适时取出。清点器械、敷料及各种手术物品是手术室最重要的制度之一，医生和护士(台上及台下的)要极端重视、认真清点、毫不含糊。一次不清，二次；二次不清，三次。数目少了不行，数目多了也不行，必须悉数核准。必要时要行放射或超声检测(亦有可显示的纱垫及器具)。还要注意敷料、铺巾、地上、脚凳等各处的寻找，也可用吸铁石搜索小金属物件(如缝针等)。
内镜手术器械的各种配件，会发生脱落、损坏，而且特别难以寻找，尤应注意。器械经常检修，术中要时时检查。
作者之所以不厌其烦地叙述遗留异物的防范，可见其极端重要性。哪怕只有一次，也可以毁掉外科大夫一生的英名!
上台易，下台难
这里的台，是指手术台。一个外科大夫、一场手术，能够顺利的、按时结束，是件令人舒畅的事情。下不了台，也时有发生，肯定是出现了“情况”。
手术比较大，比较困难，或者比想象和预计还要困难，手术时间拖下来，都还算比较正常。所谓“出现了情况”“下不了台”，则是发现了新的难以解决的问题，或者出现了严重出血、损伤，或者生命体征危笃等紧急“事件”，——- 这是对外科大夫的严峻考验!
处理这些“事件”有些是在术者的经验和能力范围之内的，只是需要一些时间，需要冷静、耐心、认真，结果会“有惊无险”，围观的年轻医生甚至会赞叹“精彩!精湛!”
有些则不那么简单，情形会很复杂，状况会很严重，术者难以胜任，需要“领导”指导、帮助或者亲自上来排除险情；或者需要别的学科，甚至多科协助，方可化险为夷。这样，时间会持续很久，不是几个小时，而是十几个小时或者更长。没有人赞叹了，有的是着急、出汗……
20多年前，在鞍山汤岗子召开学习班，由吴葆桢大夫和我做卵巢癌肿瘤细胞减灭术表演，非常严重的盆腹腔广泛转移。盆腔包块切了2个小时，包括膀胱部分切除；巨大的大网膜转移瘤切除2个小时；清除盆腔及腹主动脉旁淋巴结，包括血管损伤止血花了2个小时；结肠转移肠切除造瘘2 个小时。足足8个小时，吴大夫大汗涔涔(这是他本人住院手术前3个月!)，我们接着还要再答疑2小时。
这张光盘几乎没加修剪的“毛片”把卵巢癌手术遇到的一切问题都囊括了。我一定把它找出来，明年三月奉献给吴大夫墓前，以祭他的英灵!
有一次，江公(山东江森教授)应邀手术，因为出血、止血，从早上八点一直敌到晚上九点钟。我们全体专家赶往医院，以示对江公的关心、支持和慰问。
可见，上台容易，下台难啊!一个成熟的外科大夫，要有明智的策略如何上台，也要有更明智的策略如何能下得了台，如何应对意外和险情，甚至何时适可而止。正好，前两天请一位外科主任帮我们做一台手术，就谈到上台下台，他说：“咱们和当官的不同，当官的不愿意下台，外科大夫则愿意下台。”虽然是戏说，也信哉斯言。
节选自：一个医生的故事 郎景和著
原文标题：外科“三忌”
http://weixin.100md.com
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药