大咖共话卒中、帕金森病和阿尔茨海默病的诊治和研究
2017/9/25 中国医学论坛报
9月21日是世界阿尔茨海默病日，随着近年来广泛的科普和众多影视作品的涉及，大众对阿尔茨海默病有了更深入的了解。然而，除此之外，其他神经科疾病如帕金森病、卒中等也都是极大影响我国人民健康、值得重点关注的疾病。9月23日，在勃林格殷格翰“福爱新声，格致论道”神经科高峰论坛上，400多位国内外神经领域专家汇聚一堂，共同探讨了神经领域主要疾病帕金森病、卒中及阿尔茨海默病在临床中面临的挑战、治疗中的热点问题及最新研究进展。会议期间，复旦大学附属华山医院董强教授、上海新华医院刘振国教授、广东省人民医院王丽娟教授、和勃林格殷格翰中枢神经治疗领域医学负责人Stephane Pollentier博士接受专访，畅谈了神经科疾病的临床热点和治疗挑战。
董强教授专访视频
中国卒中负担位居全球前3位，据最新流行病学调查数据，我国卒中发病率的上升幅度已有延缓，整体患病人数的增加主要是基于人口的老龄化，而农村卒中负担最重，因此卒中防治的重点应该是基层医院和农村。2016年的最新证据支持我们在溶栓基础上有选择性进行血管内治疗，从而挽救更多的患者免于严重的神经功能残疾。我国各级医疗机构跟进技术发展的步伐很快，国内大城市静脉和动脉内治疗几乎已可以普遍开展。尽管临床还存在患者选择标准的争议，但技术是可以进行的。
静脉溶栓能够使广大患者获益，但从中国卒中中心联盟的数据来看，尽管优秀的卒中中心溶栓率可能较高，但整个地区的平均比例很低，全国平均溶栓率仅有4%，上海最高，也才12%。中国卒中学会成立2年来，建立了中国卒中中心联盟，今年年底将有3000家卒中中心加入，通过联盟的质量改进计划，应该会逐年提高急性救治的关键性指标。最主要的是建立溶栓质量体系，整个区域具有溶栓条件的医疗机构都应该发挥溶栓的作用，小医院可以通过如远程溶栓的新形式进行救治。政府的关注也极其重要，仅学会关注没有政府的支持，总体的卒中救治也是无法改变的。
未来，中国卒中学会与美国AHA/ASA即将开始合作一个由勃林格殷格翰支持的质量改进项目。最大问题在于，所有卒中中心的数据必须连续、完整上传，才能得到真实的溶栓率、入院至溶栓开始时间及溶栓可能的不良事件，目前全国仅有不到1/3的卒中中心能够保证数据连续、常态、完整上传。如果有更多参与项目的医疗机构能够做到数据上传常态化，全国溶栓急性救治的质量应该会普遍提高。上海就是采用这种模式，在政府大力支持下，成功提高了上海所有医院的医疗急救质量。
刘振国教授专访视频
帕金森病随年龄增长发病率越来越高，调研显示，60岁以上人群帕金森病患病率为1.7%。然而，近年帕金森病还呈年轻化趋势，尤其是尚处于工作岗位的青壮年患者，需要更多关注。这种疾病对患者的生活质量有很大影响，给患者、家庭和社会带来了很大的负担，医生尤其是专科医生必须要重视对生活质量的关注。
帕金森病的药物治疗是有技巧或艺术的。长期使用药物容易出现并发症，包括运动并发症如异动和非运动并发症如出汗、情绪问题、便秘、妄想等，不仅影响治疗效果，对患者的生活质量也有很大影响。为何长期用药易引发并发症呢？一般的药物是分次服用，其在体内的浓度是波动性的，对相应神经元受体的刺激也呈波动性，造成了异常的信号传导，从而导致并发症的出现。因此，我们希望药物在体内能够尽可能平稳释放。新上市的多巴胺受体激动剂缓释剂型是一天服用一次的，能够持续产生多巴胺能刺激；此外，年龄大的帕金森病患者或多或少都有记忆功能障碍，尤其在晚期，非常容易出现记忆力减退，每天服药一次，给患者和家属带来了便利。总之，缓释多巴胺受体激动剂有助于改善并发症，提高患者的治疗依从性。
王丽娟教授专访视频
以帕金森病为代表的神经退行性疾病是影响我国人群健康的五大疾病之一。帕金森病具有高发病率、高死亡率、高致残率，需要终身治疗，因其对寿命影响不大，患者患病时间会比较长，上述“三高两长”的特点，给我国人民健康带来极大的损害。
目前保守统计，我国帕金森病患病人数约近300万，占全世界一半以上。帕金森病是国家在科技攻关的重点之一，机制研究、早期诊断研究及治疗研究都是其中的重点。帕金森病治疗包括药物治疗和非药物治疗，在治疗方面我们不仅关注早、中、晚期的患者，还要关注症状前期一系列非运动症状的出现。帕金森病强调全程管理，从患者起病出现运动症状，前后20年都是全程管理的范畴。对于帕金森病非运动症状的治疗，由于症状较多，困难也较大，而且这些症状会贯穿疾病全程，如帕金森病相关的抑郁、认知障碍等，对患者的影响不亚于运动症状，这是未来研究的热点。
帕金森病是一种非常有意思的疾病。一旦发生需要终身治疗，疾病还有很多症状需要与很多其他疾病进行鉴别。同时，帕金森病不只影响神经系统，也会影响其他系统。所以帕金森病临床医生和研究者对疾病需要有全面的认识和规范的诊疗训练。2017年，勃林格殷格翰公司和中国神经科学学会神经退行性疾病分会、中国医师协会帕金森病及运动障碍专业委员会以及帕云医生培训基地联合发起了一个公益项目——蒲公英项目。该项目旨在培养年轻的帕金森病专业医师对疾病的规范化诊疗认识，推动对帕金森病患者的规范诊疗；同时建立专病门诊，促进疾病的规范评估、识别和诊疗。目前，无论是中国医师协会帕金森病及运动障碍专业委员会还是省级分会都在推进这一项目。有了专病门诊，患者能够通过专业医师进行规范化管理，最终使患者获益。
当前阿尔茨海默病已取得了很多重要进展，但是仍不能满足临床的治疗需求。一些大型临床研究多将治疗靶点定位于β淀粉样蛋白，β淀粉样蛋白在阿尔茨海默病的发生和发展过程中非常重要，它在患者脑内沉积，产生淀粉样斑块，导致了大脑的损伤，因此靶向β淀粉样蛋白是合理的。不过，目前并不确定β淀粉样蛋白自身是怎样引发阿尔茨海默病的，而且遗憾的是一些β淀粉样蛋白干预研究的初步结果并未显示有效，很多研究仍旧在进行中。在疾病的很早期阶段进行干预，可能会对减少斑块的形成更有帮助，而在更晚期疾病阶段，治疗目前并未显示有效。因此，靶向其他干预靶点非常重要，如Tau蛋白。
同时症状干预也十分重要，因为症状影响患者的生活质量。例如，阿尔茨海默病的症状如失语、失用、抑郁、孤独等对患者和家庭生活质量都有很大影响，即使有药物能够延缓疾病的进展，症状的治疗仍旧非常重要。目前勃林格殷格翰在中枢神经系统领域的研究主要聚焦于关键的临床症状及这些症状潜在的病理生理学机制。我们关注的一大症状是认知能力，认知障碍在很多中枢神经系统疾病中很常见，如阿尔茨海默病中的记忆力下降，或帕金森病中记忆力缺陷，抑郁患者中认知受损的发生率也很高。我们研究的第二大症状群包括动机、驱动力和兴趣，这些症状是情感淡漠的主要原因。阿尔茨海默病患者在极早期阶段会有社会交流问题，有很多消极表现包括逃避社会、缺乏主动性、缺乏兴趣，从而无法继续学习和日常工作，这也是我们研究的方向之一。
总之，我们希望能发现新的治疗药物，帮助不同类型的患者。改善患者的病情具有很大的挑战性，因为即使我们发现了能延缓疾病进展的治疗方法，患者仍旧存在很多问题，我们还应该改善他们的症状，使他们能够自主生活更长时间，有更好的生活质量。
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