心血管疾病怎么防？4位专家在长城会CVD预防和药物干预专题会深入探讨
2017/10/19 中国医学论坛报

     心血管疾病(CVD)是人类第一杀手。据推算，我国CVD现患者人数多达2.9亿，2/5的国民死亡可归因于心血管病。更为严峻的现实是，与全球缺血性心脏病死亡率下降的趋势不同，我国缺血性心脏病死亡率仍在攀升。预防CVD、改善CVD患者预后、降低CVD死亡率已成为我国医疗卫生工作者迫在眉睫的重大挑战。

     10月14日，在第28届长城国际心脏病学会议上，一场有关中国CVD预防与药物干预专题会吸引了众多参会者，首都医科大学北京安贞医院赵冬教授、北京协和医院严晓伟教授、北京大学人民医院孙宁玲教授和首都医科大学北京安贞医院刘静教授发表精彩演讲，阐述了中国CVD预防和药物干预策略。

     刘静教授

     刘静教授汇总分析了大量近年CVD流行病学调查结果指出，CVD是我国人群的首位死亡原因，我国人群CVD流行特点体现为：总CVD年龄标化死亡率下降，但粗死亡率和死亡人数仍在增加，农村超过城市；CVD类型越来越向动脉粥样硬化性疾病转变；CVD病死率下降而发病率升高，导致患病人数和住院次数持续增加。

     中国营养调查显示，高血压、高盐饮食、吸烟、肥胖、糖尿病、高胆固醇血症等是导致我国CVD负担的主要因素。最新分析表明，通过一级预防，控制高血压、吸烟、超重/肥胖、体力活动减少、血脂和血糖升高6种危险因素，预计可预防100万国人过早死亡，这是降低心血管病发病率和最终控制因CVD导致的过早死亡的关键。

     赵冬教授

     赵冬教授强调，临床实践中医生需要对患者进行未来危险评估，并根据危险确定治疗方案。近3年，多项国内外血脂异常防治指南或共识相继发布，均推荐进行心血管病总体危险分层。2007年以来，随着研究证据的增加，危险分层方案与时俱进。目前证据表明，已患ASCVD药物治疗决策基本不需要考虑胆固醇水平，糖尿病和胆固醇过高的人是高危的标志；传统危险分层不利于中青年的心血管病的早期预防(余生风险)。

     2016中国成人血脂异常防治指南指出，ASCVD患者为极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.9 mmol/L或总胆固醇(TC)≥7.2 mmol/L或糖尿病患者(LDL-C在1.8~4.9 mmol/L或TC在3.1~7.2 mmol/L且年龄≥40岁)为高危人群，上述人群无需进行ASCVD发病危险评估；其他人群根据危险因素情况评估ASCVD 10年发病风险，中危且年龄<55岁者评估余生危险。赵冬教授希望中国新的血脂异常防治指南能对中国血脂异常防治和CVD预防起到有效的指导作用。

     孙宁玲教授

     2015年，一项针对我国成人的心血管健康水平调查显示，我国理想心血管健康(4项危险因素+4种健康行为全部合格)人群仅占0.2%，绝大多数人群合并CVD危险因素。孙宁玲教授指出，我国危险因素的控制刻不容缓。强化生活方式干预、降压治疗、降脂治疗、降糖治疗等CVD一级预防措施是减少我国人群心血管负担的基础手段。

     糖化血红蛋白(HbA1c)每降低1%，心肌梗死发生率降低14%；收缩压每降低10 mmHg，冠脉事件发生率降低20%；LDL-C每降低1 mmol/L，冠脉事件发生率降低20%；每日1片阿司匹林，心肌梗死发生率降低达33%。针对危险因素的干预简单有效，且投入小、获益大。

     目前，CVD一级预防的理念逐渐从常规走向强化，并从单一因素控制发展为多危险因素综合考量。如何优化综合预防的管理策略？孙宁玲教授指出，抗血小板是防治动脉血栓的重要手段。阿司匹林一级预防研究的荟萃分析提供了其一级预防获益的循证证据，多项指南也一致推荐阿司匹林用于CVD高危人群的一级预防。ACCP9建议年龄大于50岁的人群使用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)优于不使用阿司匹林。中国CVD预防(一级预防)指南2011年版推荐合并≥3项危险因素者建议服用阿司匹林75~100 mg/d。2013年抗血小板治疗中国专家共识建议7项危险因素中合并3项以上者尽早启动抗血小板一级预防。

     严晓伟教授

     严晓伟教授重点分享了CVD二级预防的抗血小板治疗策略。最新2017年欧洲心脏病学会(ESC)ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南和2017 ESC双联抗血小板指南均对抗小板治疗进行了推荐。ESC STEMI指南推荐所有无禁忌证的患者都应尽快使用阿司匹林(ⅠB)，STEMI后的维持抗栓策略推荐小剂量阿司匹林(75~100 mg)(ⅠA)，该指南已无氯吡格雷代替阿司匹林维持治疗的推荐内容。

     CVD长期二级预防使用双抗还是阿司匹林单药？研究表明，阿司匹林+氯吡格雷在稳定性冠心病患者中未能获益；阿司匹林加新型P2Y12受体抑制剂如普拉格雷能够进一步获益，但出血风险会增加。因此，总体上，长期二级预防还是以阿司匹林单药为主。

     另一方面，CVD长期二级预防是选择阿司匹林还是其他抗栓或抗凝药物？研究表明，氯吡格雷单药用于稳定性冠心病患者不优于阿司匹林；利伐沙班预防缺血性事件的疗效与阿司匹林相似；替格瑞洛疗效并不优于阿司匹林；西洛他唑降低卒中，但增加心肌梗死风险。这表明，长期阿司匹林单药治疗的获益尚未被超越。

     既往ATTC荟萃分析中，阿司匹林使主要冠脉事件风险降低20%、缺血性卒中风险降低22%、严重血管事件风险降低19%；护士健康研究观察24年表明，阿司匹林治疗时间越长，患者获益越多。阿司匹林用于CVD二级预防也得到国内外指南的一致推荐。严晓伟教授强调，在相当一段时间内，阿司匹林是CVD二级预防的基石药物。

    

     会议现场

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