Focus on ASN-现场直击报道
2017/11/4 中国医学论坛报

    

    

     晚期CKD患者CVD

     2017年美国肾脏病协会(ASN)肾脏周于11月2日在美国新奥尔良隆重举行。此次会议为期4天。11月2日上午,由Alan Go教授与Abhijit Kshirsagar教授主持《晚期CKD CVD节律与血流管理》临床实践环节。

     共有四位讲者进行了相关演讲。前两位讲者(Nisha Bansal教授与Ziv Harel教授)对CKD患者的房颤及其管理进行了探讨。来自美国华盛顿大学肾病科与肾脏研究所的Nisha Bansal教授指出,肾病患者的房颤较为常见。对1992~2006年USRDS透析患者数据分析显示,房颤的患病率为7.7%,其患病率从1992年的3.5%增至2006年的10.7%。ESRD患者的房颤患病率同样随时间增加。ESRD中房颤相关入院随时间增加。卒中肾病患者的房颤风险因素包括,传统风险因素(如高龄、男性、白种人、高血压、糖尿病、COPD、肥胖及心力衰竭)与新型肾脏特异性风险因素(如蛋白尿、贫血、氧化应激、炎症、FGF-23等)。房颤与CKD患者较高的死亡风险之间存在相关性,同时还与透析患者较高的卒中风险之间存在相关性。因此,肾病患者的房颤患病率与发生率不断增加。传统与肾脏特异性风险因素与房颤的进展之间存在相关性。房颤与肾病较差的预后、患者死亡、卒中及其他类型的CVD均与ESRD之间存在关联。今后应开展房颤机制及治疗方面的研究。

     来自多伦多大学圣·迈克尔医院肾病科的Ziv Harel教授在演讲中强调风险分层策略在CKD与房颤患者中的重要性,同时对不同抗凝策略在治疗CKD与房颤患者中的作用进行了相关介绍,最后还介绍了关于CKD患者房颤抗凝相关文献中的重要局限性。

     随后杜克大学肾病科的Patrick Pun教授对心源性猝死(SCD)的流行病学、病理生理学机制及预防相关可修饰风险因素进行了介绍。Patrick Pun教授指出,猝死是透析患者的主要死因,其中SCD占25.3%。透析可减少心肌血流,而透析期间的液体移除率与心血管死亡率之间存在相关性。此外,SCD风险与透析流程存在关联。血清与透析液中的钾离子水平、血清钾离子梯度、透析液中的钙离子水平均与SCD有关。

     最后,来自CNR-临床生理研究所的Davide Bolignano教授着重对ESKD中肺动脉高压的流行病学、病理生理学机制、临床结局及治疗进行了相关介绍。ESKD患者(特别是慢性HD)的肺动脉高压患病率较高。肺动脉高压与慢性透析患者较高的死亡风险之间存在相关性。

    

     KDIGO CKD与心律失常争议性会议

     在下午同时进行的《KDIGO指南与会议更新》临床实践环节中,来自德国乌兹堡大学医院肾病科的Christoph Wanner教授进行了题为《KDIGO CKD与心律失常争议性会议》的报告。

     透析与非透析房颤患者的卒中风险均升高。而房颤与CKD之间的相关性存在双向性。一方面CKD可增加房颤的风险,而另一方面房颤可预测新发生的GFR较低及蛋白尿,此外房颤还可增加终末期肾病的进展风险。房颤与CKD死亡率增加之间存在相关性。CKD G5D卒中风险评分的预测值(CHADS2,CHADS2VASC)与一般人群相似,然而关于最佳的卒中风险评分选择仍存在争议。目前关于引起卒中的多方面机制仍不清楚。

     房颤可能是心源性卒中的直接原因,同时可能是缺血性卒中的风险标志物,而在一些罕见病例中,房颤可能是卒中的一种结局。现有的药物能够治疗心律失常(包括房颤等),同时能够预防卒中与心源性猝死。

     对于G4~G5D CKD患者,关于DOAC疗效与安全性方面的观察性研究数据存在争议。该患者人群的治疗范围值较差的可能性较大,同时可引起卒中与出血的风险增加。华法林可通过引起反复亚临床肾小球出血、组织/血管钙化引起CKD。

     对于使用抗凝药物的CKD G5D患者,应尽可能采用可减少出血的策略。尚无足够的证据推荐单一或双重抗血小板疗法预防CKD G4~G5D 房颤患者的卒中或血栓栓塞。这些患者在口服抗凝药物时不要同时接受抗血小板药物的治疗,除非存在特定的适应症(如近期使用冠脉支架)。

     对于接受抗凝药物治疗的患者,需要减少同时使用单一或双重抗血小板药物的治疗持续时间,同时基于临床因素与支架类型进行个体化治疗。其他考虑的因素还包括心率与心律的控制。因此,CKD患者相比无CKD的患者负担增加,同时其卒中风险也升高。

     对于伴房颤的CKD G5D患者,尚无足够的数据推荐华法林常规用于卒中的预防。RCT证据提示,心律与心率控制对心力衰竭、卒中及生存的影响相当。

     采用多学科的方法对于认识CKD的HF机制、治疗评估及提高临床护理至关重要。高度推荐肾科医师与心脏病医师合作设计与开展临床试验,同时尽可能简化这些试验。避免药物毒性至关重要,但血清肌酐改变反映真实毒性相比功能的动态改变是临床医师面临的挑战之一。未来在评估治疗策略时同时纳入患者为中心的结局与临床事件结局可带来获益。

    

     高血压患儿的管理

     11月2日下午,由Bonita Falkner教授与Rory McQuillan教授主持《从儿童高血压到成人:成人肾科医师需要了解的内容》临床实践环节。近期儿童青少年高血压评估与管理指南修订版进行了很多改动,其中包括修订的分期系统与2017年ACC/AHA指南保持一致,同时更强调使用降压药物治疗高血压患儿。

     随着青少年过渡为成人护理实践,患儿的药物选择与剂量差异需要特别引起注意。治疗依从性是青少年、年轻成人、各年龄段患者及透析移植患者共同面临的一个主要挑战。可采用不同的方法进行准确的血压检测(包括室外技术)。该环节对儿童高血压的新分期系统进行介绍(关注药物治疗标准及血压控制目标),对儿童高血压治疗药物选择及及剂量进行汇总,探讨儿童青少年血压检测的方法及面临的挑战(包括室外检测的作用),同时提出将青少年CKD过渡给成人医务人员的策略。

     共有四位讲者进行了相关演讲。首先,来自华盛顿大学西雅图医院肾病科的Joseph Flynn教授对儿童青少年血压升高的新型分类及治疗推荐进行了相关介绍。目前仍需解决的问题包括,儿童期可预测不良结局的特异性血压水平及是否可采用单个血压值定义各年龄组的高血压。随后,来自美国堪萨斯城儿童慈善医院的Douglas Blowey教授对如何治疗儿童高血压进行了相关介绍。每3个高血压患儿中,就有一个患儿存在LVH,而每4个高血压患儿中,就有一个患儿的cIMT升高。高血压患儿的神经认知功能检测评分较低。儿童高血压的治疗目标包括,降低儿童期TOD风险,同时降低成人期高血压风险及相关CVD。

     接下来,来自美国赫曼儿童纪念医院儿科系的Joshua Samuels教授对儿童青少年血压检测进行了介绍(包括室外检测及ABPM的作用)。目前有许多检测儿童青少年血压的方法。可基于反复听诊办公室血压检测定义高血压。尽管不能使用家庭血压检测进行诊断,但可将其用血压治疗有效性的随访。ABPM已成为疑似或确诊高血压患者评估与管理的一部分。

     最后,来自北卡罗来纳大学-教堂山分校的Maria Ferris教授对青少年至成人护理的相关过渡进行了介绍。

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