Focus on ASN-现场直击报道
2017/11/5 中国医学论坛报

    

    

     透析前后的血压管理

     在2017年11月3日上午的美国肾脏病协会(ASN)肾脏周上,四位讲者就CKD患者的血压管理进行了相关演讲。

     来自美国斯坦福大学医学院肾病科的Tara Chang教授进行了题为《CKD至透析过渡期降压药物的使用》的演讲。65岁以上CKD患者的CV患病率超过60%,而透析患者的CV患病率近80%。2012年KDIGO指南推荐ARB/ACEI作为CKD患者与ESRD/透析患者的一线选择。真实世界研究显示,CKD-ESRD过渡期使用ACEI患者的高血钾风险较高。可采用系统为基础的策略与新型钾离子结合剂对血钾进行管理。因此,CKD至ESRD过渡期是一个特别高危期。这一过渡期患者的入院率较高,且护理设施使用率较高。对于这些患者,应警惕起始用药与停药。而使用具有潜在心脏保护作用的药物效果欠佳。此外,还应避免ESRD后的治疗惯性。

     随后来自宾夕法尼亚大学医学院的Raymond Townsend教授进行了题为《CKD血压管理》的演讲。CRIC中耐药性高血压较为常见,可达40%,而这些患者的CV不良事件发生率与死亡率较高。血压升高可引起微血管损伤与肾硬化,从而导致GFR下降,而GFR下降可引起RAAS活性增加、血容量超载、交感神经活性增加及一氧化氮失调,进而引起血压上升。CKD患者的隐匿性高血压较为常见,可与eGFR、蛋白尿及心血管终末器官损伤有关。CKD患者的血压管理应更加关注肾脏的适应性。

    

     来自加利福尼亚大学欧文分校医学系的Jula Inrig教授进行了题为《透析中血压的检测及高血压与低血压管理》的演讲。患者可在透析中心与家里可采用不同的血压检测方法。BIA引起的液体超载与死亡率增加有关。透析中的高血压与死亡率增加之间存在相关性。透析中的高血压可影响20%以上的血液透析。透析中的高血压病因包括:细胞外容量过大、内皮细胞功能失调、内皮素-1较高与一氧化氮较低、RAAS过度活动及药物影响。透析中的高血压可能机制为:内皮细胞功能损伤后引起一氧化氮与内皮素-1水平改变,从而引起透析中的高血压,进而引起心血管疾病及死亡。透析中高血压的血压负担较重。降低透析液中的钠离子可控制透析中高血压患者的血压。对于频繁出现透析高血压的患者,应采用匹配的钠离子透析液,同时加用额外的治疗疗程以尝试降低体重。因此,透析过程中的高血压与低血压均与较高的死亡率之间均存在相关性。有许多因素可引起透析过程中的高血压与低血压。透析过程中的高血压治疗选择包括:降低干体重、检查可透析的药物及考虑钠离子浓度较低的透析液。

     最后来自美国杜克大学医学院的Julia Scialla教授进行了题为《早期相比晚期开始透析对患者生存期及心血管疾病的影响》的演讲。随年龄的增长,eGFR>10 ml/分钟/1.73 m2 患者启动透析的比例增加。引起较早开始透析全球趋势的原因包括:高龄透析患者的人数增加、越来越关注营养状况、放弃保守治疗(如限制蛋白质)、指南改变、使用eGFR进行计算及依靠eGFR检测及方便管理。早期开始透析的获益包括:对营养状况、心血管危险因素(血压、容量超载及血磷)及心血管因素产生良好影响,同时预防紧急情况。早期开始透析的风险包括:频繁出现血管通路、急性血液动力学影响、电解质改变、肾功能加速降低、对临床进程无改变。早期开始透析及其结局的混淆因素包括,年龄、健康状况、eGFR误差、透析适应症、GFR快速降低及尿毒症引起的非特异性症状。开始透析的时机可对LV的几何值与功能产生影响。目前相关研究的重要局限性包括,未检测的混淆因素、领先时间偏倚、比较组不准确、随机对照试验的普遍性及关注eGFR与临床实践相悖。因此,目前未能证实较早开始透析能够带来患病及死亡率方面的获益。相关决策应进行个体化,同时考虑开始透析的获益与风险。最后,关于透析时机的最佳指标仍不清楚。

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