复旦版医院排行榜的得与失
2017/11/11 中国医学论坛报
记者：孙国根
由复旦大学医院管理研究所组织全国37个临床专科的4173名国内著名同行专家担任评审的复旦版《2016年度中国医院排行榜》和《2016年度中国医院专科声誉排行榜》11月11日正式发布。自2010年8月复旦大学医院管理研究所启动全国首家也是唯一一家《中国医院专科声誉排行榜》和《中国医院排行榜》评选工作以来，已连续第8年发布复旦版中国医院排行榜。
2016年度的排行榜有哪些利弊得失呢？有哪些新看点呢？
稳定有序是复旦版排行榜的一贯追求
每年当排行榜发布时，总有人“拷问”：今年有什么变化？其实，就排行榜评议标准来说，不变和稳定正是复旦版排行榜坚持的宗旨，如每年发放给专家的同行评议问卷不变、资料收集方法不变、统计分析方法不变、整个设计的思路不变。故而复旦版医院排行榜创始人、复旦大学医院管理研究所所长高解春今年首先强调：稳定有序是复旦版排行榜的一贯追求，也是以后要坚持的原则。不忘“初心”，坚持“初衷”是我们一贯的方向。
所谓稳定有序，首先是受评专科稳步增长。2010年首个复旦版榜刚出炉时是27个专科，八年来，本着成熟一个上榜一个的原则，2011年度将心胸外科分为心外科和胸外科；2012年度根据发展需要，增加了老年科和康复科；2014年度增加了检验科、核医学科、超声科和烧伤科，为使排行榜更有看头和方便百姓看病，该年度还依照国家行政区域划分，增加了东北、华北、华东、华南、华中、西南和西北的区域性排行榜，即以7大地区分别作为独立的单元，评出各地区自己的专科声誉排名和综合实力排名；2015年度榜单新增急诊医学、重症医学、临床药学3个专业，评审学科数量达到了37个；本年度(2016年)依然是37个。从排行榜入选数量来说，也有一些细微的变化，譬如2009年度专家提名全国最佳专科数是前5名，2010年度为前8名，2011年度增加到前10名；全国最佳医院排名，2009年度是前50名，2010年度是80名，2011年度增加到前100名。其次是专家库专家数量稳步增长。排行榜是否公正、客观至关重要，让“最了解情况的专家来评选本专科的最佳医院”，即同行评同行的方法始终是复旦版排行榜的坚实基础，排行榜评审专家来自中华医学会和中国医师协会(包括各临床专科的全国主任委员、副主任委员以及中青年委员会的主任委员、副主任委员等)；为避免评审专家既当运动员，又当裁判员，复旦大学医院管理研究所与评审专家适度分离，充分发挥全国专家库专家各自的专业特长，也就是说，复旦大学医院管理研究所作为第三方不参加专家评审和投票，只做“游戏规则制定”和计票、“执行”工作。同样，为了客观和公正，今年评选原则和方法与往年相同，不同的是，进入今年复旦版专家数据库参与评议的著名同行专家再创新高，由去年的3960名增加到4173名(而2010年度排行榜时，仅1824名)，今年有2657名专家(历年来最多)综合考虑了每家医院的学科建设、临床技术与医疗质量、科研水平等关键因素后，投出了自己的“庄严一票”，有效回复率从去年的62.88 %上升到 63.67%(而即便是最初的2009年度有效回复率44.24%，也远高于已有28年历史、早就进入“排行榜常态化”的美国最佳医院评选约33.5%的专家有效回复率)。
高解春认为，坚持正确的方法学，就是坚持了排行榜的稳定性。每年排行榜如出现“过山车”般的激烈波动，只能说明评比方法是有问题的。去年，主办方复旦大学医院管理研究所的一项调研发现，七年来，全国各医院的最佳专科声誉排名相对稳定，据统计，65%-68%的专科声誉排名不会有“1位数”的变动；20%-25%的仅有“1位数”的变动；5%-8%的有“2位数”的变动，“3位数”变动的只有2%以下。数据证实，复旦版排行榜是稳定的。
是不是最佳专科声誉排名相对稳定，就意味着排行榜“一层不变”？如真是这样，排行榜就失去了评选意义。虽80%的专科声誉权重贡献，使专科排名相对稳定，但因每家医院每年的科研成果、学术论文、获奖项目等不同，导致20%的科研产出计分不同，使复旦版最佳医院排行榜每年的最终排名出现“微妙变化”，这也成了人们每年因此“期待”排行榜结果出炉的魅力所在，更可喜的是，正是这些微妙变化和成果多寡的“敏感性”，导致全国各大医院间形成了一种良性竞争格局，进一步统计也证实，医院的科研产出已呈现不进则退，少进也退的“格局”。也就是说，只有“多进”才能“排前”，如东南大学附属中大医院高峰学科的崛起就是一个例子，该院连续两年持续跃升，今年由53位上升至47位。该院滕皋军院长认为：“这与中大医院高峰学科崛起的优势密不可分，特别是我院的重症医学科从去年首次进榜到今年，均居全国第二”。该院副院长、我国第一位重症医学博士、著名重症医学专家、国家重症医学质量控制中心主任邱海波教授带领的团队，20多年来敢于创新，勇于挑战，不断在技术、学科、科研等领域取得新成果，使重症医学科稳健发展，始终走在全国的前列。邱海波说：“作为重症医学科医生，除了努力学习探索、创新医疗技术外，一定要做一个有温度的医生。同时要有促进协作、共同进步的情怀，不断促进学科发展，推动更多从业者提供规范的诊疗服务，让更多患者受益。”
所以说复旦版排行榜“专科为王”的评议标准不会变，专科上去了，医院排名也会大大靠前。
和谐共处、扬长避短是复旦版排行榜对自身的要求
据记者看，如今全国各类医院排行榜层出不穷，各有不同侧重、维度和特色，呈现精彩纷呈、百花齐放之态势。有的排行榜(如北大发布的中国最佳临床学科评估排行榜，从医疗能力、医疗质量、医疗绩效、学科声誉四个维度评估；中国医学科学院医学信息研究所的医院排行榜以科研投入(获得科研经费多少)、科研产出(获得多少科研奖项和论文发表)和学术影响力(院士和学会任职人员多少)为评判标准，计分时，三分天下，权重相等；2017中国医院竞争力论坛还发布了“2016中国医院竞争力·顶级医院排名100强”榜单；有的排行榜则以“病史首页”(病种分类和服务量)为排名依据，该方法确有一定的客观性和准确性，但因拿不到部队医院的“病史首页”数据，出榜时只好书以“部队医院除外”告之。此直接导致排行榜可及性差，完整性不够。据2016年中国卫生和计划生育统计年鉴统计数据，全国三甲医院共1236家，从可及性来说，复旦版排行榜对我国所有医院(包括部队医院)实行“全覆盖”，已成功成为全国唯一一张“全覆盖”医院排行榜。
复旦版排行榜从诞生至今，始终坚持以学科建设为特色，临床能力为根本，为了实施并达到“以临床声誉为主要导向”这一目标，学科建设和临床能力在计分、计算时的权重达80%，科研成果权重为20%。如在“科研学术”方面，先委托有资质的医学情报检索机构查询各单位SCI文章发表和国家科研成果奖获奖情况后，把去年国家科技进步二等奖及以上的奖项、SCI文章影响因子等列入总分值，经标化后分别以80%和20%计入医院总得分。
复旦大学医院管理研究所所长在对记者解释这一“自身要求”时说，虽然科研投入预示着未来的成功或成果，但科研投入必须与科研产出挂钩，如只有投入，没有当下产出，就不应“计分”。自上世纪80年代起，世界发达国家的医院管理者逐渐赢得共识：学科建设是医院的重中之重。学科是医院品牌、声誉、地位的基石。在现代医疗服务体系中，医院与家庭医生、全科医生、社区卫生服务中心不同，即使是县中心医院，也代表着区域先进医疗水平，必须具备一定危重症、突发公共卫生事件的医疗救治能力和独立解决某些疑难疾病、提供相应的专科医疗服务的水平。医院各学科的建设水平，对医院的声誉、品牌和对病人的感召力具有标杆性的作用。学科是医院人才、绩效、补偿的基础，医院学科的竞争实际上是人才的竞争。随着公立医院补偿机制和绩效考核的深入改革和不断完善，学科建设水平必然成为医院补偿工资总额核定、绩效考核的主要内容和医院管理的主要指标。学科也是医院医疗质量、业务管理的抓手，学科应该成为医院医、教、研、预防、保健一体化的基本组织结构，是医院的灵魂和命脉。而片面强调论文、科研获奖、课题承担、重点实验室等学术研究、学术成果有一定弊端。医院学科建设必须强调：医院应是以临床医疗、临床研究为主，医院的学科建设必须以临床为核心。学科的门诊、住院、手术的质量、疑难程度、临床能力和声誉必须成为学科评估，放在首位的重要指标。临床创新能力永远是医院学科建设的重要标志。基于此，复旦版排行榜一直以学科建设、专科声誉为“重中之重”。
高解春说，从1993年起，美国新闻与世界报道(U.S. News & WorldReport)每年夏季相关专家对美国医院进行质量评价，并公布结果，形成“美国最佳医院”(American ’s Best Hospital)；而该排行榜主要为医院学科建设、专科声誉、病人引导提供信息，在美国医务界被广泛认可，产生正面引导作用。复旦版《中国医院排行榜》借鉴了美国best hospital专家评议的方法，即充分结合中国的现实国情，采信符合中国国情的权威第三方数据，运用科学严谨的方法进行统计，复旦版《中国医院排行榜》和《中国医院专科声誉排行榜》自诞生以来，受到了来自全国各医疗单位以及卫生行政部门、学术机构的重点关注，已成为各医学院校、政府、医院学科发展的参照标准，患者就医的科学指南的作用正日益凸显，并多次获得国家卫生计生委肯定和引用，其“入选”排名专科与国家卫生计生委公布的临床重点学科的符合率达85%以上；与全国大学及业内专家“心仪度”亦高度一致。
尽管如此，高解春强调，坦然处之。各单位的排行榜维度不同，方法不同，意义不同，都有参考价值。复旦大学医院管理研究所仍将不断完善，继续坚持客观，科学，公正，为医院学科建没树立权威标杆的“初心”不变。
从今年起复旦版医院排行榜不再说“最佳”
从今年起，复旦版医院排行榜不再说“最佳医院”、“最佳专科”，这是为了使之更科学，更严密，更完善。对此，高解春阐述说，全国医院排行榜很多，各有利弊短长、差异，维度不同，意义也不同，应允许各类排行榜共存，也允许各维度排行榜用不同方法来体现各医院学科水平、学术水平和临床能力。排行榜优劣与否，应让各阶层大众去选择、评判，这才是真正的百家争鸣，百家齐放。复旦版排行榜也只有一个维度，不能说完美，也有自身不足。从这意义上说，只有更佳，没有最佳。
发布排行榜加剧“看病难”吗？
对于排行榜发布有加剧“看病难”一说，高解春认为，让病人“下沉”到基层医院看病，不是靠行政命令或舆论来控制的。全世界的病人都想找最好的医生看病，如何引导这种局面呢？那就是通过阶梯价格、医保定点等方法来加以限制和引导。而这些问题与排行榜本身并没有必然联系。医院服务是一个体系，纵向包括区域性医疗中心、社区卫生服务中心两层架构，横向包括医疗、康复、护理等机构。要解决老百姓看病难，首先要依靠基层社区卫生服务中心的全科医生和家庭医生来缓解；榜单的最终目的就是要明明白白告诉老百姓：当你遇到专科疑难杂症时，需先转诊到区域性医疗中心，找专科医生诊治。而榜单的重点是专科医疗，即指导患者在经全科医生初诊后转向专科的方向。当然，中国的专科医生目前从数量上来说还远远不够，但榜单上的好医院，应当成为全国该专科领域的临床疑难疾病诊治中心和专科医生培养中心。
医院排行榜发布以后，病人如何在就医过程中加以参考？如何应对大医院人满为患愈演愈烈的现象？复旦大学医院管理研究生副所长罗力解释道：3张榜单对全国范围内的疑难杂症病人问诊有较高指导意义，即当身处外地的病人求医无效、需到顶尖专科医生问诊时，可参考榜单按图索骥。至于常见病、多发病的病人，完全没必要一味追求“榜上有名”的医院专家。
复旦大学附属华东医院俞卓伟院长说，我们的舆论导向要全面、客观地介绍情况，如果把许多常见病、多发病都推到三甲医院，医务人员就没有精力和时间来帮助急难重危病人度过难关，因为他们没有时间来攻克难关、“修炼”本领、提高自己的医疗水平。要让社区医院提高医疗水平，吸引病人就诊，三甲医院责无旁贷，应该为此付出努力。如果用电影评奖来比喻医院排行榜的话，复旦版排行榜就像是各专科学术评委评出的“金鸡奖”，它与“老百姓评委”评选的“百花奖”有很大区别。老百姓有权知道最好的医院和专科在哪里，但是他们看病的现实性还应受到就近就医、阶梯价格和医保定点的制约。
有专家指出，建议老百姓看病分三步走：对于诊断明确的慢性病或常见病，先到社区卫生服务机构就诊，别都挤到“最佳医院”去；若社区卫生服务机构无法确诊和治疗，可以转到上一级医疗机构，或请专家会诊；若在当地医院，尤其是三甲医院无法有效治疗的患者，可从最佳医院或最佳专科中，选出距离自己较近的医院就诊。“这也是我们所希望得到的真正结果”。高解春强调说。
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