【病例分享】不同类型帕金森病患者的治疗对策
2017/11/13 中国医学论坛报

     曹钰兰医师

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     诊断及鉴别诊断

     老年患者，隐匿起病，缓慢进展。表现为静止性震颤、运动迟缓和肌强直。单侧起病，多巴胺药物治疗有明确应答。头部MRI未见异常，无其他特殊疾病史。根据国际运动障碍学会(MDS)诊断标准及检查结果，拟诊帕金森病、高血压病。鉴别诊断排除原发性震颤、继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征、原发性抑郁。

     治疗方案

     见表2。患者治疗3个月后各项评分及临床症状等均得到明显的改善。

     表2 患者就诊后的治疗方案

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     讨论

     患者符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准，确诊为原发性帕金森病，同时符合美国神经疾病诊断与统计手册第四版(DSM-IV)抑郁发作的诊断标准，因此诊断为帕金森病抑郁。帕金森病抑郁有别于原发性抑郁，主要体现在帕金森病抑郁主观体验自责、罪恶感、自杀等症状不及抑郁症患者明显，而注意力集中困难、疲乏的程度较抑郁症患者更加严重。选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类药物是原发性抑郁的首选用药，有加重帕金森病运动症状的可能。目前，普拉克索是帕金森病患者抗抑郁治疗的一线药物，也是唯一获国际指南推荐有效改善帕金森病抑郁症状的抗帕金森病药物*。

     关于帕金森焦虑，目前尚缺乏伴焦虑帕金森病患者药物治疗的循证医学证据，帕金森病患者焦虑一般与抑郁伴发，故抗抑郁治疗可改善患者的焦虑症状。

     导师点评

     帕金森病的治疗以有效改善症状、延缓疾病的发展、提高生活质量为目标。该病例主要应用剂量滴定的原则，关注早期联合用药在改善帕金森病患者的运动症状和非运动症状(抑郁症状)中的作用。同时阐述了目前帕金森病抑郁的诊断标准，及普拉克索在帕金森病抑郁症状治疗中的机制。结合病例资料，明确了普拉克索在帕金森病抑郁症状的改善方面的独到优势及其进一步改善运动症状的作用。(点评专家 苏州大学附属第二医院罗蔚锋教授)

     包国庆医师

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     表4 随访结果

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     讨论

     证据显示，各因素在躯体健康相关生活质量评分中所占比例有所不同，其中运动症状和运动并发症占31.5% ，非运动症状占46.8%。在非运动症状中，抑郁占34.2%，比例最大。调查显示，约有53%的帕金森病患者伴发抑郁。2013年欧洲帕金森病治疗指南引用的一项高级别证据显示，普拉克索改善帕金森病抑郁症状，80%归因于直接抗抑郁效应，通过改善运动症状而改善抑郁症状的间接途径比重占20%*。2011年国际运动障碍协会循证医学推荐和2013年欧洲神经病学会联盟指南均对帕金森病抑郁的治疗药物作出推荐。在临床常用的抗帕金森病药物中，仅普拉克索获得MDS有效推荐，欧洲神经科学学会联盟(EFNS)指南指出，有高级别证据支持普拉克索用于帕金森病抑郁治疗*。而对目前临床应用较广泛的SSRI类药物，MDS认为其对帕金森病抑郁证据不足，EFNS则认为目前大多数为小型和短期研究，难以定论。对SSRI类抗抑郁药与多巴胺能药物的合用，EFNS警告应警惕诱发少见但严重的“羟色胺综合征”。

     专家点评

     该病例选择恰当，资料完整。病史详细，诊治经过记录完整，随访较好。幻灯制作清晰，条理清楚。能够通过病例详细说明普拉克索对帕金森病抑郁症状的改善作用。(点评专家 新疆维吾尔自治区人民医院李红燕教授)

     DBS手术结合药物治疗中晚期帕金森患者

     中山大学孙逸仙纪念医院 梁嫣然

     梁嫣然医师

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     讨论

     患者诊断明确，病程较长，病情较严重。在排除痴呆及严重精神疾病等情况下，考虑给予DBS手术治疗。DBS手术改善症状效果良好，但不能完全替代药物治疗。证据显示，普拉克索是唯一获指南推荐能有效改善帕金森抑郁症状的抗帕金森病药物*。2012 年中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识(下简称2012专家共识)指出，DBS术后当天应在患者麻醉苏醒后尽快恢复术前用药。因DBS电极植入后的微毁损效应，可适当减少复方多巴剂量。长期随访中，在应用常规DBS参数后，应根据患者运动障碍和非运动障碍症状的严重程度，决定治疗帕金森病药物的种类和剂量。

     DBS术后最常使用多巴胺受体激动剂和复方多巴制剂。DBS术后用药以最小的有效剂量控制患者运动症状为原则。术后1个月内即可开始减少用药剂量，多数患者在术后3个月到半年开始调药。

     专家点评

     该病例通过回顾一位晚期帕金森病患者的诊疗经过，分享了DBS手术结合药物治疗对中晚期帕金森病患者的治疗心得和体验。病例选取典型，诊断有理有据，治疗抉择是根据国际和国内常用的治疗指南，循证医学证据充分，治疗规范，有较好的参考价值。

     该病例的特色在于讨论如何处理中晚期帕金森病患者DBS手术与药物治疗的关系。通过该病例，可以思考什么患者适合做DBS手术，手术时机，以及如何根据患者情况进行术后程控参数和药物的调整，从而达到较好的治疗效果。(点评专家 中山大学孙逸仙纪念医院陶恩祥教授)

     内外结合，“帕”不可怕

     浙江大学医学院附属第二医院 吴盛

     吴盛医师

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     专家点评

     该病例完整地描述了一个帕金森病伴有严重运动并发症的患者的诊疗过程。作者通过DBS、药物调整等手段，明显改善了患者的运动症状；并对病程中出现的非运动症状，如吞咽障碍、抑郁症状等，根据循证医学依据和临床经验，予以一一解决。展现了DBS程控与普拉克索等药物的完美结合，给患者生活质量带来较大的获益。(点评专家 浙江大学医学院附属第二医院罗巍教授)

     *说明：抑郁数据源于上市后临床研究

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