【尖锋档案】ACS合并卒中史，PCI术后如何选择抗血小板药物？
2017/11/21 中国医学论坛报

     2002年诊断为2型糖尿病。2011年4月头颅MRI显示左侧半卵圆中心及胼胝体多发性梗死，神经内科诊断为多发性脑梗。2010年9月11日行双肾动脉支架植入术。

     有输血史。吸烟史40余年，每日10支，未戒烟，无酗酒史。

    

     冠脉造影及 PCI 过程

     患者取平卧位，常规术区消毒铺巾，送入JL4、JR4造影管至左、右冠窦，均未见固有冠脉显影。

     JR4造影管至升主动脉及前降支及回旋支桥血管开口，测压下于左前斜位、右前位造影显示：升主动脉-左旋支桥血管吻合口后支架闭塞，升主动脉-前降支桥血管近端支架闭塞，血流TIMI 0级；造影管AL1.0亦未能探及右冠桥血管开口，非选择性造影见右冠桥血管通畅，血流TIMI 3级。

     沿外鞘管送入Guiding6FJR4至升主动脉-前降支桥血管口部，指引导丝Runthrough经桥血管至前降支远端，送入球囊Ryujin 2.0×15 mm 至前降支桥血管原支架内，由远及近以6-12 atm(30秒)预扩张4次，期间前后推注硝酸甘油注射液200 ug及替罗非班注射液8+5 ml,撤除球囊。

     复查造影，见桥血管支架入口附件残余血栓影并50%-75%狭窄，血流TIMI 2级。

     术中患者述心悸，出汗，监护示血压76/46 mmHg，予多巴胺静滴后血压回至120/56 mmHg，心率140次/分左右，停多巴胺静滴。术毕，患者未诉胸闷。

    

    

    

    

    

    

     用药小贴士

     REACH研究显示，既往有卒中/TIA病史的ACS患者较无此既往史者，出血风险显著增高，尤其是出现非致死出血性卒中的风险增加达76%。

     Gulf RACE-2登记研究显示，ACS继发卒中者，出血风险显著升高。同时，有研究显示既往有卒中史(尤其是卒中史≤1年)的ACS患者颅内出血风险增加。

     CHARISMA研究亚组分析显示，既往有卒中/心肌梗死/症状性PAD的ACS患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可有效实现临床净获益，同时不增加包括颅内出血在内的严重出血风险。

     纳入9项随机对照研究的meta分析显示，与普拉格雷和替格瑞洛相比，氯吡格雷在预防卒中方面更具优势，颅内出血的风险更低。

     2012年ACCF/AHA对《UA和NSTEMI诊疗指南》进行了更新，指出既往有卒中/TIA的患者使用P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛需警惕颅内出血的发生风险。同时，指南明确表示普拉格雷不可用于既往有卒中/TIA的患者。

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