冷静过后的思考，三位专家再谈美国高血压指南
2017/11/24 中国医学论坛报

    

     上周，美国心脏学会(AHA)科学年会上公布了新版美国高血压指南，这是美国官方高血压指南继2003年JNC7后时隔14年的更新。与既往指南相比，此次指南有重要变化。

     新指南的核心变化是提出了高血压新定义：≥130/80 mmHg，取代以前140/90 mmHg的高血压标准。相应地，降压治疗门槛和降压靶目标也进行调整。如果一个人有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)风险≥10%，血压≥130/80 mmHg时就应考虑应用降压药物。对于已确诊高血压的人，如果有心血管病或10年ASCVD危险≥10%，降压目标是130/80 mmHg；如果10年ASCVD危险<10%，把血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。这意味着高血压防治阵线前移，重视早期干预。

     新指南一经发布即引发强烈反响，高血压领域专家乃至健康相关从业者短时间纷纷进行评论和热议，刷爆朋友圈。而当热度渐消，冷静过后，怎样客观看待新版美国高血压指南的推荐？上海市高血压研究所上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授、河北省人民医院郭艺芳教授和河北医科大学第二医院崔炜教授接受视频专访，评述了美国高血压指南及其引发的热点话题。

     王继光教授访谈要点：

     美国高血压指南强调了提前进行干预。强化血压管理分为两个维度，一是时间，一是血压水平。高血压诊断标准及治疗目标修订后，在上述两方面都会产生积极变化。在时间方面，很多人会尽早被诊断为高血压，无论是积极生活方式干预还是药物治疗，都体现了时间上的早。其次，既往对血压在140/90 mmHg以上且有很高心血管风险的人群，已在进行强化血压管理，但很可能掉了血压在130~139/80~89 mmHg，同时又有心血管疾病或10年ASCVD风险高于10%的人群，这部分人在修改诊断标准后也被纳入进来，使强化血压管理的人群更加全面和完整。

     美国高血压指南必然对全世界的高血压防治工作产生深远影响，但中国仍然要遵循中国的高血压指南。从长远来看，我们会更有信心通过降压治疗、控制血压达标来实现更大的心血管获益，尤其是对于10年ASCVD风险高于10%的高风险患者。降压治疗需要长期甚至终身进行，依从性是治疗成败的关键性因素之一。治疗依从性好的药物主要有钙拮抗剂(CCB)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。依从性最主要的影响因素是疗效，药物疗效好，治疗依从性就好。我国降压达标率虽然不高但较历史水平已有很大提升，希望未来能大幅提高，这离不开多年临床研究和实践过的药物。

     郭艺芳教授访谈要点：

     这一指南是针对美国临床医生来制定的，其积极理念可以借鉴。美国高血压诊断率、治疗率和控制率已经达到较高水平，一部分社区的控制率已超过80%甚至更高，为了进一步提高血压管理水平，适当调低诊断界值和治疗目标，对降低血压相关的靶器官损伤有很大意义。血压130/80 mmHg与115/70 mmHg相比，心血管疾病风险增加约1倍，对于这部分人群，依照新指南进行高血压诊断，会使个体更关注自己的血压。但诊断高血压并不一定要给予药物治疗，多数患者主要通过生活方式干预等非药物方式进行治疗。不同国家疾病的流行特征、遗传背景、经济水平及疾病防治状况不同，我国仍然要参照我国的指南，高血压的诊断界值仍然是140/90 mmHg。

     美国指南推荐利尿剂、CCB、ACEI和ARB这4类降压药都可用于高血压的初始和维持治疗。但与JNC8指南最大的不同在于，新版ACC/AHA指南又重提了优先适应证(强制性适应证)。对于高血压合并某些靶器官损害的患者，CCB似乎提及较少，但仍需强调，这是适用于美国的指南，不能照搬到我国。多年来，CCB在我国是应用最为广泛的药物，其降压效果肯定、靶器官保护作用明确、没有绝对禁忌证、安全性好、使用方便，长效CCB每日一次用药有助于患者更好地坚持长期治疗，提高治疗依从性，患者血压也更易达标，在我国高血压防治中有非常重要的地位。

     视频名称

     崔炜教授访谈要点：

     美国高血压指南把高血压定义和降压目标值调低，在科学上个人持质疑态度。高血压界值的确定应有循证医学证据，证明血压降至这一水平能够改善预后，不能仅根据流行病学研究中发现的血压升高增加心血管疾病风险的关系，正向和反向是不同的，目前证明血压降至130/80 mmHg能更好地改善患者预后的证据凤毛麟角，而140/90 mmHg的证据有很多。美国指南将高血压定义下调的一个重要原因是想对血压进行早期干预。

     我们进行的EARLY研究也证实了血压早期干预的意义。研究应用硝苯地平控释片，该药的优势是硝苯地平本身为短效制剂，通过工艺将其改为长效作用，这样能在不影响快速起效的前提下，又保证了药物浓度的平稳性，减少了波动。研究证实，血压平稳控制后血管功能还在持续改善，提示血压长期稳定控制会持续改善血管的结构和功能。此外，已知硝苯地平控释片(拜新同)血药浓度约2~3天就达到峰值，而其在4周才达到最大降压效果，药物浓度峰值和血压控制峰值之间有很长的时间差，这不能仅用血药浓度来解释。基于EARLY研究的结果，我们推测血管功能的改善有助于血压的进一步下降。因此，对于某些患病时间短的高血压患者，早期启动降压治疗，可以及早逆转其血管的结构和功能。

     EARLY研究亚组分析进一步证实，硝苯地平控释片的降压幅度和基线血压几乎呈线性关系，基线血压不太高的患者降压幅度较小，基线血压很高的患者降压幅度大。虽然这项研究规模不大，但我们使用单药、单剂量，能够精致、准确地分析。EARLY研究另一亚组分析表明，硝苯地平控释片在治疗第3天时用家庭自测血压测量达到最大血压降幅并稳定保持到14天，这与血药浓度相关，硝苯地平控释片的血药浓度在2~3天达到平直。但再随着时间的推移，血压又有与血药浓度无关的进一步下降。这意味着，我们可以通过3天的血压值来预测后续疗效并进行药物或剂量调整，可以更早地达到降压目标值。

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