“例精求治”病例展示：上海区域赛第一名南京鼓楼医院石亮亮医师病例
2017/11/24 中国医学论坛报
"例精求治"病例赛
是阿斯利康经典品牌活动之一，
目的是通过病例交流提供更多
中青年医师展示自我的机会，
为消化领域培养更多
未来之星。
2017年经过近半年
线上病例平台的征集、
专家点评，已发现了众多
早期胃癌、Hp感染、食管疾病
等相关优秀病例。
为进一步展示这些优秀病例，
包括区域赛和全国赛的
线下比赛
正在火热展开。
11月10日，“例精求治”首场区域赛在上海揭幕，10位选手展开激烈角逐(点击阅读赛事报道)。南京大学医学院附属鼓楼医院石亮亮医师荣获上海区域赛冠军，本文分享石亮亮医师病例精彩内容。
石亮亮医师
患者基本信息
■ 患者姓名：叶XX
■ 患者性别：女
■ 患者年龄：69岁
■ 患者体重：50 Kg
■ 就诊时间：2017年1月2日
■ 患者主诉：胸骨后不适20余天
病史
■ 现病史：患者20余天前开始出现胸骨后不适，与饮食无关，无胸痛，无吞咽困难，无反酸嗳气，外院胃镜检查提示食管22 cm 黏膜组织慢性炎，局部鳞状上皮轻度不典型增生。
■ 既往史：无特殊
■个人史：无特殊
■ 合并用药史：无
查体及实验室检查
■ 体格检查：
体温 36.3℃，脉搏60次/分，呼吸19次/分，血压141/65 mmHg。
神志清，查体合作。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心音正常，律齐，心率60次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
■ 实验室检查：
出凝血功能：正常
血生化：正常
血常规：正常
胸部CT平扫+增强：未见明显异常
入院前内镜图
内镜下表现图1：食管20~23cm可见一占管腔约1/2周的浅表凹陷性病灶，表面发红。
内镜下表现图2：NBI观察茶色改变明显。
NBI+ME观察IPCL以B1型为主，局部可疑B2血管。
超声胃镜观察病变处黏膜层增厚，黏膜下层无明显中断现象。
病理结果
■ 病理报告(外院)：黏膜组织慢性炎，局部鳞状上皮轻度不典型增生。
诊断依据
① 病史：老年女性，主要表现为胸骨后不适20余天；
② 腹部查体无明显阳性体征；
③ 胃镜提示食管病变，病理提示黏膜组织慢性炎，局部鳞状上皮轻度不典型增生，我院超声胃镜考虑食管早癌可能。
初步诊断
食管早癌？
鉴别诊断
1.进展期食管癌
2.反流性食管炎
3.胃食管返流病
治疗方案
可尝试ESD治疗
手术时间
2017年1月5日
手术过程
术前精查，NBI+ME观察IPCL以B1型为主，卢戈氏液染色病变区不染。
病变周围进行标记，黏膜下注射，环周切开，然后逐步黏膜下剥离。
完整剥离病变后，处理创面，标本处理。
ESD术后病理报告
食管鳞状上皮低-高度上皮内瘤变，并累及食管腺导管及腺泡，伴癌变(腺-鳞形细胞癌)；病变肉眼分型0-Ⅱa型。病变(镜下)范围共2 cm×1.5 cm，其中腺-鳞形细胞癌(镜下)范围1 cm×1 cm。
癌组织浸润黏膜下层(T1b-SM)，浸润黏膜下层深度为900 μm(浸润灶宽度9 mm)，渗透式浸润(黏膜平滑肌存在)，浸润最深处癌组织组织学类型为腺-鳞形细胞癌)。浸润模式：介于推挤式与弥漫式之间(INFb)。
脉管内未见明确癌栓(ly0，v0)。标本侧切缘，基底未见瘤变组织及癌组织残留
随访期间药物调整情况
质子泵抑制剂(PPI)：艾司奥美拉唑镁肠溶片(耐信)40 mg qd×1个月；
黏膜保护剂：磷酸铝凝胶1袋 bid或tid×半个月。
随访结果
患者术后1个月出现吞咽困难症状，予内镜下扩张治疗共3次，吞咽困难症状消失。
患者术后病理提示局部区域深部浸润，建议追加外科手术治疗，患者家属考虑其年龄较大，术后追加放疗。
患者目前恢复良好。
病例总结与讨论
食管早癌ESD适应证：病变深度M1，M2为绝对适应证； M3，SM1为相对适应证；病变周径3/4周以下为绝对适应证；3/4周以上为相对适应证。
早期食管癌放大内镜下日本食管学会分型
本例患者为69岁女性，胃镜检查发现食管病变。虽然病理检查提示轻度不典型增生，但其内镜下表现较其严重，因此该病变需进一步评估。
对于食管病变深度的判断，目前主要依靠IPCL以及超声胃镜检查，该患者术前不能排除局部深部浸润可能，但患者年龄大，且病变位置系上段食管，外科手术风险大，ESD治疗仍可尝试。
该病例术后病理提示深部浸润，除追加外科手术选择外，追加放疗相对创伤小，且对术后转移的发生有一定的预防作用。
该病例虽病变占1/2周，术后出现狭窄，目前对于狭窄的预防主要是2/3周以上的病变，但确实部分1/2周患者亦出现食管狭窄，术前需充分沟通。
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