【聚焦静脉疾病】汇聚专家观点,优化治疗策略——专家共话深静脉血栓及下肢慢性静脉疾病药物治疗
2017/12/18 中国医学论坛报

    

     随着人们对静脉疾病认识的加强,临床对深静脉血栓(DVT)的优化治疗及慢性静脉疾病(CVD)的规范治疗的探讨也提上日程。近日,血管外科领域的多位专家——中山大学附属第一医院王深明教授、首都医科大学附属北京安贞医院吴庆华教授、苏州大学附属第二医院李晓强教授、四川大学华西医院赵纪春教授、浙江大学附属第一医院张鸿坤教授、中南大学湘雅医院黄建华教授接受媒体访谈,分别围绕DVT和CVD的药物治疗发表精彩观点。

     专家观点之DVT---

     ——抗凝基础上联合抗炎有效预防DVT复发及PTS

     李晓强教授

    

     DVT在导致心血管疾病死亡的病因中位于前列,仅次于脑卒中、心肌梗死和肺栓塞。国际上首次将DVT定义为一种院内获得性且可预防性疾病,并呼吁心血管领域专家对DVT给予足够重视。然而,单纯给予这类患者抗凝治疗是否足够?多位专家从DVT的机制讲起,强调了抗炎治疗在DVT防治中的重要作用。

    

     DVT的发生、发展与炎症密切相关,单纯抗凝尚未满足全部临床需求

     王深明教授:高凝、血流缓慢、血栓形成等是导致患者静脉高压的主要因素,静脉高压可进一步加重静脉壁损伤,大量分泌的炎性介质使血管壁的渗透性增强。长期炎症作用持续下,患者常表现出皮肤改变,如色素沉着、湿疹,甚至溃疡。

     李晓强教授:通过皮下注射肝素或口服抗凝药物是既往下肢DVT的主要治疗策略。然而,单纯给予抗凝治疗的患者发生深静脉血栓后综合征(PTS)的机会也较高。

     赵纪春教授:单纯接受抗凝或抗栓治疗的患者,站立时往往仍表现出足部紫绀样变化和无法消退的肿胀。因此,对DVT患者,除抗凝和抗栓治疗外,临床医生还应探索其他治疗措施。

     李晓强教授:炎症与DVT关系的研究是当前研究热点。证据显示,在DVT早期阶段,血栓形成可导致静脉血管内皮细胞肿胀甚至脱落,此时静脉壁炎症已出现,进一步加速血栓形成过程。血栓大范围形成导致血管堵塞,疾病进入慢性期。在该阶段,血管堵塞加重局部静脉血的回流不畅,导致静脉高压,进一步促进静脉炎症的发生。因此,无论患者处于DVT急性期还是慢性期,炎症作用始终都在持续并不断加重。同时,炎症会反过来加重DVT慢性期进程,并升高患者PTS风险。

     抗凝治疗基础上加强抗炎治疗,有效减少DVT发生并预防PTS发生,是DVT的优化治疗策略

     吴庆华教授:PTS主要表现为静脉瓣膜破坏,可导致静脉通道血流受阻,下肢静脉长期瘀血、溃疡甚至无法愈合。因此,DVT或DVT后发生PTS的患者,除接受抗凝治疗外,还应接受长期静脉活性药物治疗。建议临床医生参考相关共识推荐,高度重视静脉活性药物在DVT患者中的应用。

     张鸿坤教授:抗凝药物是DVT患者治疗中首先选用的办法,但仅使用抗凝药物并不够。证据显示,炎症作用参与DVT血栓形成过程。血栓对血管瓣膜和血管内壁细胞造成损伤后,给予患者静脉活性药物可改善局部炎症反应,并改善静脉瓣膜和血管内壁细胞状态。

     王深明教授:静脉活性药物可抑制静脉炎性介质的释放,缓解炎性相关症状,如热、痛、红等。黄酮类药物是常用的静脉活性药物,其主要成分为地奥司明。该药不仅减少新血栓产生,还能抑制炎症,改善患者症状,临床中常与抗凝药物联合用于VDT患者,能有效减少DVT复发并预防PTS发生。

     黄建华教授:地奥司明的主要作用是抗炎,能有效抑制DVT的发生,也能减轻DVT血栓的蔓延。该药对DVT以及PTS,都能起到有效的治疗作用。

     对DVT患者,抗凝治疗是目前主要的治疗措施。然而,根据DVT发生机制,炎症在其中发挥重要作用。鉴于此,对于DVT防治,单纯抗凝治疗并不足够,在抗凝治疗基础上进行地奥司明等加强抗炎治疗,才能完全阻断DVT的发生、发展,并预防PTS发生。临床医生应该充分认识到这一点,并在临床中实践这一治疗策略,以更有效防治DVT。

     专家观点之CVD---

     ——地奥司明是CVD综合治疗的基础用药

    

     CVD约占血管外科的60%,常发生于下肢。随着证据的积累,我国相关指南或共识越来越重视静脉活性药物在CVD综合治疗中的应用。2014年《中国慢性下肢静脉疾病的诊断和治疗中国专家共识》(下简称2014年中国专家共识)指出,处于CVD各个阶段的患者都需要进行药物治疗。其中,静脉活性药物是共识推荐的主要治疗药物。

    

     CVD是一种进展性慢性炎症反应性疾病

     吴庆华教授:数据显示,中国有近1亿CVD患者,CVD对中国人群的生活和健康造成严重危害。作为临床中的常见疾病,CVD却很容易被医生和患者忽视。

     王深明教授:证据表明,所有静脉疾病均与炎症反应密切相关。静脉高压作为静脉疾病的重要血液动力学因素,能造成静脉壁损伤,继而诱发一系列炎性介质释放,引发炎性反应。2014年中国专家共识明确指出,CVD是一种进展性的慢性炎症反应性疾病,炎症是疾病发展的关键因素。

     药物治疗应贯穿CVD全病程

     吴庆华教授:CVD患者在术前、术中、术后过程中,药物治疗应贯穿始终,这是血管外科专家在2014年中国共识中强调的重点内容。

     黄建华教授:对CVD早期患者,可通过药物治疗改善静脉炎症,延缓疾病发展;对CVD严重患者,可通过手术去除被破坏的静脉,但若炎症反应未缓解,疾病复发风险依然很高。因此,准备接受手术或已完成手术的CVD患者,需继续接受药物治疗。也即,药物治疗应贯穿CVD治疗的全病程。

     张鸿坤教授:既往观念认为,CVD患者早期症状不严重,可以不必使用药物治疗。事实上,在CVD早期阶段已有炎症作用参与。证据显示,静脉活性药物明显改善患者的症状和炎症反应。在CVD早期阶段给予静脉活性药物可明显抑制炎症,改善患者症状,进而减缓疾病进程。

     以微粉化地奥司明为代表的黄酮类药物是CVD治疗的基础用药,坚持长期使用疗效更显著

     吴庆华教授:抑制CVD患者静脉炎症有助延缓疾病进程。黄酮类药物主要作用于CVD患者的静脉系统、淋巴系统,以及微血管循环系统,抗炎是其主要作用机制。此外,证据显示,黄酮类药物可改善静脉回流,保护静脉瓣膜。临床经验也表明,黄酮类药物显著缓解CVD患者疼痛、水肿及肢体沉重等症状,患者接受度较高。

     张鸿坤教授:以微粉化地奥司明为代表的黄酮类药物是常用的静脉活性药物。证据显示,地奥司明用于治疗CVD患者,具有明确抗炎作用,尤其在抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用中效果显著。

     王深明教授:地奥司明具有良好的抑制炎症、保护血管壁和缓解症状的作用,且副作用较少。在临床实践以及科学研究中,尚未发现该药有明显副作用。

     赵纪春教授:地奥司明可长期用于治疗CVD患者。建议CVD患者首先服用地奥司明3个月,观察肿胀是否消退。如果依然伴有肿胀症状,则建议继续服用直至症状消失。事实上,地奥司明对防治CVD疾病后期的静脉曲张及静脉炎症也有较好疗效。长期随访研究表明,CVD患者服用的时间越长,疗效越好。

     访谈中,几位专家多次强调,炎症是CVD疾病发展的关键因素,并且在疾病早期即存在,因此,药物治疗应该贯穿CVD治疗的始终。希望临床医生能改变这方面的认知误区,在CVD早期即对患者进行静脉活性药物治疗,并贯穿始终。其中,黄酮类药物微粉化地奥司明在有效抑制炎症、改善患者症状、延缓疾病进展等方面的作用已经得到了多项临床研究的证实,可作为临床用药选择。

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