“例精求治”病例展示：成都赛区一等奖陆军军医大学第二附属医院彭学医师病例
2017/12/27 中国医学论坛报

    

    

    

     "例精求治"病例赛

     是阿斯利康经典品牌活动之一，

     目的是通过病例交流提供更多

     中青年医师展示自我的机会，

     为消化领域培养更多

     未来之星。

    

     2017年经过近半年

     线上病例平台的征集、

     专家点评，已发现了众多

     早期胃癌、Hp感染、食管疾病

     等相关优秀病例。

     为进一步展示这些优秀病例，

     包括区域赛和全国赛的

     线下比赛

     正在火热展开。

     12月22日，“例精求治”成都区域赛顺利结束，11位选手展开激烈角逐(点击阅读赛事报道)。陆军军医大学第二附属医院彭学医师荣获成都区域赛一等奖，本文分享彭学医师病例精彩内容。

     彭学医师

     患者基本信息

     ■ 患者姓名：白某

     ■ 患者性别：男

     ■ 患者年龄：70岁

     ■ 患者体重：57.5 kg

     ■ 就诊时间：2017年2月8日

     ■ 患者主诉：上腹部隐痛不适伴腹胀半年

     病史资料

     ■ 现病史：半年前，患者无明显诱因出现上腹部不适、疼痛，呈钝痛，持续约1小时，不向其它部位放射，自行服用“胃药”(具体不详)可缓解，不伴餐后饱胀感、进食哽噎感、食欲减退、乏力、烧心、反酸，不伴恶心、呕吐，腹部未触及包块。无胸闷、胸痛、头晕、头痛、心悸、冷汗等不适。

     于2017年2月8日到我院就诊，行胃镜检查示“EGC(0-Ⅱc，M)；慢性非萎缩性胃窦炎”，病理：(胃窦大弯1块)黏膜高级别腺上皮内瘤变；门诊以“胃早期ca”收入我科。患者发病来以精神、睡眠、食欲可，大便次数较前增多，5~6次/日，小便正常，体重无明显减轻。

     ■ 危险因素：高龄，吸烟史50余年，20支/日。

     ■ 既往史：既往阑尾炎切除手术史5年，“鼻炎手术”3年。

     ■ 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟史50余年，20支/日，无饮酒史，无冶游史。

     查体及实验室检查体格检查

     体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸17次/分，血压120/80 mmHg，身高160.5 cm，体重57.5 kg。

     腹部左右对称，腹壁静脉无曲张，右下腹可见长约8 cm手术瘢痕，愈合好。腹部软无压痛，肝肋缘下未扪及，Murphy征阴性，脾肋缘下未扪及，肝脾区无叩痛，全腹未触及包块，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音正常，5次/分，腹部未闻及明显血管杂音。

     实验室检查

     出凝血功能：PT 9.8 sec，PTA 134.80%，INR 0.84，APTT 21.7 sec，TT 17.9 sec，FBG 4.07 g/L↑，AT3 123.30%，D2聚体D2-F 0.20 mg/L FEU。

     血生化： UREA 3.04 mmol/L，CREA 47.4 μmol/L，UA 222.2 μmol/L，CA 2.32 mmol/L，MG 0.90 mmol/L，P 1.47 mmol/L↑，ALT 15.9 IU/L，AST 17.3 IU/L，TP 67.7 g/L，ALB 42.8 g/L，GLB 24.9 g/L，ALB/GLB 1.72，TBIL 9.6 μmol/L，DBIL 1.4 μmol/L，TBA 1.6 μmol/L，ALP 45.9 U/L，GGT 21.1 IU/L，PA 188 mg/L↓，ADA 8 U/L，AFU 10 U/L，5‘-NT 8.50 U/L；

     血常规：WBC 6.00×10⁹/L，NEUT% 55.7%，LYM% 36.8%，MXD% 5.8%，EO% 1.2%，NEUT# 3.34×10⁹/L，LYM# 2.21×10⁹/L，MXD# 0.35×10⁹/L，EO# 0.07×10⁹/L，HGB 158 g/L↑，RBC 5.02×10¹²/L，HCT 48.4%↑，MCV 96.4 fL，MCH 31.5 pg，MCHC 326.0 g/L，PLT 294×10⁹/L，PCT 0.31%，MPV 10.7 fL，P-LCR 31.7%，PDW 13.2%。

     入院内镜图(胃)

    

     尿素酶试验：+

     病理结果

    

     活检病理报告显示：黏膜高级别上皮内瘤变。

     诊断依据

     ■ 病症：患者以“上腹隐痛不适伴腹胀半年”为主诉，白光胃镜下于胃窦大弯见病变浅表凹陷，以发红为主，边界清晰，冰醋酸染色后见病变褪色时间明显缩短，病理提示：胃黏膜高级别上皮内瘤变。

     ■ 危险评估：高龄，吸烟史50余年，20支/日，无高血压、糖尿病等病史。

     初步诊断 早期胃癌(0-Ⅱc，M，分化型)。

     NBI+放大

    

     微血管结构：网格状MV增粗、延长、扭曲，可见典型IMVP；

     表面微细结构：MCE排列不规则，表面结构局部缺失；

     边界线：DL(+)。

     手术时间

     92分钟。

     手术过程

    

     NBI下标记病变，黏膜下注射混有美兰的生理盐水，环周切开病变边缘后用带线钛夹辅助剥离。

    

     病变黏膜下剥离。

    

     ESD术后创面及标本。

     标本处理

    

     不锈钢针伸展标本，标记口-肛侧，福尔马林固定标本24小时后按顺序改刀取材，组织条宽度约2~3 mm，共获得34条组织条(A1-17,B1-17)。

    

     (A4-5、8-15，B7-14)腺上皮高级别上皮内瘤变，其中A9-13、B8-12局灶黏膜内癌；

     (A6-7,B5-6、15)腺上皮低级别上皮内瘤变，水平及基底切缘无肿瘤。

     术后处理禁食水、补液；

     PPI；

     预防抗感染。

     术后观察出血；穿孔；感染。

     术后随访

    

     1周后复查

     药物治疗PPI：艾司奥美拉唑 40 mg bid ivgtt；3 d后艾司奥美拉唑镁肠溶片(耐信)20 mg。

     Hp根治方案：艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg bid+枸橼酸铋钾600mg bid+阿莫西林1 g bid+克拉霉素500 mg bid，治疗14 d。

     补救方案：口服艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg bid+枸橼酸铋钾600 mg +甲硝唑 400 mg bid+四环素750 mg bid，治疗14 d。

     其他药物：头孢二代抗生素24 h，补液，能量……

     病例总结与讨论

     病变位于胃窦大弯，0-Ⅱc型，以发红为主，边界尚清晰，大小约3×4.5 cm，NBI+ME可见IMVP及IMSP，DL(+)，异形微血管形态以网格状为主，醋酸染色病灶区域褪色时间明显缩短，靛胭脂染色显示病灶边界。根据上述描述，初步诊断：早期胃癌(0-Ⅱc，M，分化型)。活检提示黏膜高级别上皮内瘤变。根据2015年JGES、JGCA及中国早期胃癌诊治指南本例病灶属ESD绝对适应证。

     考虑患者为高龄老人，有长期大量吸烟史，术前必须完善相关检查，排除心肺等重要脏器功能障碍。此外，病变位于胃窦大弯受蠕动波影响较大，且切除黏膜下病变面积大，术中、术后出血及狭窄风险增加，故操作中需很好的把控镜身，仔细处理黏膜下血管，术后预防性抗感染，加强抑酸及黏膜保护 。

     个人操作经验及心得

     1)ESD手术操作和控制比EMR及APC等操作和控制难；

     2)术后主要并发症是出血、穿孔，其中大部分患者出血在术后1周内；

     3)老年人群多合并有基础疾病，ESD术前需评估是否存在心肺功能不全、低钾、 心率失常等危险因素。

     术后管理及观察

     1)根据术中出血情况及术后创面大小，术后应用PPI制剂泵入或静滴，疗程一般为3天；

     2)若术中出现穿孔或出血，术后需留置胃管，观察胃管引流液情况；

     3)术后出现发热、腹痛，需警惕局部迟发性穿孔的可能；

     4)维持患者内环境稳定、电解质平衡，预防在禁食期间继发心脑血管、电解质紊 乱等疾病。

    

     部分获奖选手病例及后续赛事将陆续在本公众号刊出，敬请期待!

    

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