众志成城，铸起全民控盐降压的坚固防线：专访牟建军、陈晓平教授
2017/12/28 中国医学论坛报

    

    

     牟建军教授

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     牟教授您好，我们知道中国高血压控盐达标管理项目(CHSC)进行已有一年，您认为此次公益性项目有哪些特色和优势？对接下来的项目执行有何期望？

     牟建军教授：众所周知，盐的过量摄入是高血压发生的危险因素之一，控制高血压无论在改善生活方式还是药物治疗方面，都应紧紧围绕控盐展开。项目开展的目的之一，就是进一步提高广大临床医生，尤其是基层医生对限盐在高血压治疗中重要作用的认识。这个平台需要更多医生加入进来，朝着控盐降压的目标共同努力，在全国范围内提升高血压治疗的达标率。

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     您认为临床中高盐摄入/盐敏感型高血压患者的血压特点都有哪些？其血压管理策略及药物治疗方案又是怎样的？

     牟建军教授：盐敏感型高血压患者除了高血压的一般表现外，还有以下特点：一是盐的摄入量增加极易导致血压明显升高；二为血压变异性增大，包括短时血压变异性、以及24小时动态血压节律紊乱，如夜间谷血压降低程度减小；第三，盐敏感型高血压患者会较早出现左心室肥厚、肾脏损害；在早期血压没有明显增加时即出现血管损伤，以及容易出现糖代谢紊乱、胰岛素抵抗等特点。

     这类患者肾脏排钠功能降低，体内水钠潴留，因此首先要积极限制盐的摄入，降到每天6g以下。药物治疗方面，多项研究和各国指南均证实，利尿剂特别是噻嗪类利尿剂对盐敏感型高血压患者有效，降压同时减少脑卒中风险，推荐为一线治疗首选药物。此外，盐敏感型高血压患者体内肾素-血管紧张素系统(RAS)被激活，极易导致靶器官损害，因此在联合治疗方面，噻嗪类利尿剂和RAS抑制剂的联合，如培哚普利/吲达帕胺既能有效降低血压，改善血压变异性，又能有效逆转靶器官损伤，降压同时保护靶器官，特别适合我国盐敏感型高血压患者。

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     目前临床中利尿剂的使用率仍旧偏低，您认为造成这种局面的主要原因有哪些？常用的噻嗪类利尿剂也分噻嗪样利尿剂和噻嗪型利尿剂，哪种在治疗中更具优势呢？

     牟建军教授：只有大剂量利尿剂才会影响到血钾、血糖，而目前临床中多数都是小剂量使用，因此对电解质、血糖几乎没有影响，尤其是当它和RAS抑制剂联合使用时。利尿剂对绝大多数高血压患者是有效的、安全的、可靠的，这是需要临床医生和广大患者认识的一点。

     噻嗪类利尿剂主要包括噻嗪样利尿剂和噻嗪型利尿剂两大类。噻嗪样利尿剂如吲达帕胺，其半衰期比较长，降压效果好，且对血压变异性的改善和24小时血压的控制效果更佳；而噻嗪型利尿剂半衰期短，降压疗效及对血压波动性控制方面均不及噻嗪样利尿剂。

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     我国高血压知晓率、治疗率和达标率情况仍不容乐观，请您谈下出现这种情况的具体原因有哪些？单片复方制剂的使用等措施是否对提高达标率有所助益？

     牟建军教授：经过多年努力，我国高血压治疗水平也在逐步提高，但客观来讲，高血压的知晓率、治疗率和达标率水平仍旧偏低，这也是严重制约我国高血压控制管理水平的瓶颈问题。究其原因，首先是医生没有选择适合患者的治疗方案，管理措施还没有到位；患者方面，慢性病长期管理的理念不深，不能坚持服药；药物方面，医院和社区无法大范围提供有效、物美价廉的降压药。

     对于临床医生在药物选择上，2级或2级以上的高血压患者、超过目标值20/10mmHg或高危患者，起始都应直接采用联合治疗策略。单片复方制剂相较自由联合能进一步提高患者依从性、提高达标率。具体药物，如培哚普利/吲达帕胺这种RAS抑制剂与利尿剂的组合更适合上述三类人群。

     陈晓平教授

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     陈教授您好，目前临床中常用的噻嗪类利尿剂分噻嗪样利尿剂和噻嗪型利尿剂，您认为哪种在治疗中更具优势？

     陈晓平教授：目前临床中，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)联合噻嗪类利尿剂的A+D治疗方案是很普遍的，也是国内外指南推荐的首选方案，比如常用的培哚普利/吲达帕胺的组合。其中噻嗪样利尿剂除了利尿作用，还有扩张外周血管的作用，比单纯噻嗪型利尿剂更具优势。

     我们团队去年发表在国际高血压期刊上的的相关研究结果显示，通过RAS抑制剂联合吲达帕胺与RAS抑制剂联合氢氯噻嗪进行比较，前者对外周血管僵硬度有明显缓解，同时改善肾阻力指数，而氢氯噻嗪组则没有出现此类改变。因此，ACEI联合噻嗪样利尿剂，如培哚普利/吲达帕胺对高血压特别是盐敏感型患者能够带来更多获益。

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     临床中高盐摄入/盐敏感型高血压患者多见于哪类人群？其血压管理策略及药物治疗方案又是怎样的？

     陈晓平教授：临床上看，盐敏感型高血压患者多见于老年人、糖尿病和肥胖人群，在摄入盐之后血压会明显增高。因此，生活方式干预十分重要，正如本项目首先通过盐阈法对患者摄盐量进行评估，加强了医生对患者及患者本人对自身盐摄入量的了解，进而在降压管理策略上更有针对性、目的性。想要实现达标，不仅需要控盐，还需要适当的药物治疗。研究证实，尽早启动RAS抑制剂联合利尿剂方案可以使盐敏感型高血压患者更早获益。

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     我国高血压知晓率、治疗率和达标率情况仍不容乐观，请您谈下出现这种情况的具体原因有哪些？单片复方制剂的使用等措施是否对提高达标率有所助益？

     陈晓平教授：虽然我国高血压防治工作取得了很大成就，但知晓率、治疗率和达标率还是很低的，如何提高达标率是目前我们面临的重要课题。临床医生，特别是基层医生中对利尿剂的使用存在顾虑，这就需要我们科学地传授利尿剂小剂量使用对患者电解质、糖脂代谢影响很小的理念，让目标人群更早地接受适宜的治疗方案，对于2级及以上的高血压患者也应尽早采取固定剂量复方制剂的治疗措施，因为固定复方相比自由联合更能提高患者依从性，从而尽早实现高血压达标。

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