【尖锋档案】左主干合并三支病变的复杂PCI治疗1例
2018/1/23 中国医学论坛报
发现血压升高6年，血压最高160/100 mmHg，近2年间断口服降压药，否认糖尿病、肾功能不全等慢性病史。有吸烟史40余年，平均20支/天，戒烟2年，饮酒40余年，平均半斤/天，戒酒15年。
诊断
1、冠心病，不稳定性心绞痛，心律失常，房颤；2、高血压病2级，很高危；3、高脂血症；4、肺部感染。
第1次PCI
送6FXBRCA指引导管到位后，先后送2根RunThrough NS导引导丝至PDA远端及PLA远端，应用Sprinter 2.5×15 mm球囊以8-12 atm×5 s反复扩张PLA病变及RCA远段病变，先送Firebird2 2.5×33 mm药物洗脱支架至RCA后三叉前至PLA中段病变处，定位满意后分别以10 atm×5 s扩张释放。
再送Firebird2 3.0×33 mm支架于RCA远段病变处(与上一支架重叠约2 mm)，准确定位后以12 atm×5 s扩张释放，PLA导丝重新穿支架网眼至PLA远端，先应用NC Sprinter 3.0×15 mm球囊以8-18 atm×5 s反复扩张RCA-PLA支架，最后应用NC Sprinter 3.2×15 mm球囊以12-16 atm×5 s反复扩张RCA支架，复查造影见支架贴壁良好，未见明显残余狭窄、内膜撕裂及血栓形成。
4天后第2次PCI
送6FEBU3.5指引导管到位后，先后送2根RunThrough NS导引导丝至LAD远端及D1远端，应用Tazuna 2.0×15 mm球囊以8-12 atm×5 s反复扩张LAD多处病变，先送Firebird2 2.75×33 mm药物洗脱支架至LAD远段病变处，定位满意后分别以10 atm×5 s扩张释放。
再送Firebird2 3.0×33 mm支架于LAD中段病变处(与上一支架重叠约2 mm)，准确定位后以12 atm×5 s扩张释放，D1导丝重新穿支架网眼至D1远端，应用Tazuna 2.0×15 mm球囊以8-12 atm×5 s反复扩张D1开口处病变，复查造影可见D1开口未受压迫，再应用Hiryu 2.75×15 mm球囊以8-12 atm×5 s反复扩张LAD内支架膨胀不佳处。
最后应用Firebird2 4.0×18 mm支架于LAD-LM病变处(与LAD中段支架重叠约2 mm)，准确定位后以12 atm×5 s扩张释放，最后应用NC Sprinter 4.5×15 mm球囊以12-16 atm×5 s反复扩张LAD-LM支架，复查造影见支架贴壁良好，未见明显残余狭窄、内膜撕裂及血栓形成。
术中予以IABP辅助支持，比伐芦定0.25 g静脉泵入。
主要PCI图
术后用药
1、阿司匹林 100 mg qd；2、氯吡格雷 75 mg qd；3、阿托伐他汀 20 mg qn；4、富马酸比索洛尔 2.5 mg qd；5、曲美他嗪 20 mg tid；6、单硝酸异山梨酯 40 mg qd；7、低分子肝素 40 mg ih q12 h；8、奥美沙坦酯 20 mg qd。
临床思辨
该患者冠心病史20余年，始终未正规诊治，危险因素有高血压、吸烟史，冠脉造影与冠脉CTA的结果相符合，为左主干合并多支病变。按计划左、右冠分次行PCI治疗，先处理右冠简单病变，顺利植入2枚支架，患者恢复良好。
1周后处理左冠病变，左主干病变常被认为是介入治疗的“禁区”。目前指南推荐， CABG术仍为左主干病变的首选治疗方案，但是介入治疗的地位较前提升，无保护左主干从Ⅱb类推荐升为Ⅱa或Ⅰ类推荐。
对于复杂程度不高的无保护左主干病变患者，置入药物洗脱支架(DES)可作为CABG的替代选择。
既往有研究显示，对于SYNTAX评分≤32分者，PCI和CABG全因死亡率无差异。但行PCI治疗的患者，再次血运重建的比例较高。而对于SYNTAX评分>32分者，行PCI者全因死亡风险增加2倍，死亡、心肌梗死或卒中的复合终点事件发生风险增加82%。
该患者冠脉病变复杂程度不高，评分较低，结合患者意愿选择行PCI治疗。患者基本状况及心功能尚可，保险起见仍安装了IABP后才开始手术，对前降支治疗过程中对第一对角支进行了保护，结果显示D1开口未受影响，过程比较顺利。
最后一个支架延伸到主干时，选用的4.0火鸟支架，后扩后观察贴壁较好，可惜由于多种原因没行IVUS，术后一天就拔除了IABP，患者预后良好。
同时该患者合并房颤，病史长短不明，此次入院才发现，既往未服用过华法林，评估CHADS2评分2分，HAS-BLED评分也为2分，根据2016版房颤指南，目前采用三联抗凝方案，监测无出血事件，拟三联六个月后改为双联。
2017年ESC新版冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南中指出：氯吡格雷是首选应用于PCI治疗稳定型冠心病患者、需联合应用口服抗凝治疗患者和禁用替格瑞洛或普拉格雷(如存在颅内出血风险)ACS患者的P2Y12抑制剂。
对于有口服抗凝治疗指征的患者(存在高缺血风险，或其他解剖学特征使得缺血风险高于出血风险)，应考虑应用三联抗栓治疗(阿司匹林、氯吡格雷和OAC)1至6个月。同时不建议在这类患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。
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