2018年默克中国论坛甲状腺糖尿病年度峰会甲状腺主会场报道(下)
2018/5/10 17:32:00 中国医学论坛报
2018年4月21~22日,第十一届默克中国论坛甲状腺糖尿病年度峰会在鹭岛厦门隆重举行。自2008年第一届默克中国论坛举办以来,这一国际跨学科学术交流平台伴随并见证了我国甲状腺学术界的成长及发展,而本次会议则开启了中国甲状腺学术界走向世界的下一个十年征程。
中国医科大学附属第一医院滕卫平教授及福建医科大学附属协和医院刘礼斌教授为本届论坛致开幕辞,来自美国、德国、荷兰、韩国及中国的甲状腺多学科治疗领域的专家学者共聚一堂,就甲状腺疾病最新研究进展、指南解读、多学科治疗(MDT)等内容进行了深入的交流及探讨。本报昨天报道了主会场部分内容,今天继续分享主会场更多精彩瞬间。
黄韬教授
2015年,美国甲状腺协会(ATA)发布了《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌(DTC)诊治指南》,相较2009版指南,2015版指南对于DTC 的诊疗趋于保守,特别是在微小癌是否应手术、1~4 cm肿瘤是否应全切以及预防性中央区淋巴结清扫的适应证是否应更加严格等方面。
武汉协和医院黄韬教授表示,2015版ATA指南外科诊疗趋于保守的原因可能包括甲状腺癌的发病率呈上升趋势,而新发患者的增多导致庞大的医疗开支压力,且DTC的治疗效果较好,2016年报道的美国甲状腺癌的5年生存率达98%。但是,在解读指南更新时我们需要注意的是,2009版ATA指南推荐对≥1 cm 的癌灶进行全切,而2015版指南则更新推荐对癌灶1~4 cm的低危患者进行全切或腺叶切除,该项更新所依据的证据存在先天缺陷,两者的主要数据均来自美国国家癌症登记数据库(SEER),仅时间段有所差别,但也有相当程度的重叠,对于来源相同的数据推导出的不同结果,值得学术界进一步探讨其中可能存在的问题。同时,美国的一项针对1~4 cm甲状腺癌患者的回顾性研究表明,超过半数的患者存在淋巴结转移、血管侵犯等高危因素,约43%~55%的1~4 cm的初选腺叶切除的患者,需要追加CT,接受再次手术。在美国,这种高再次手术率或许可以接受,但在中国,患者、家属及社会往往难以承受。
同时,与美国相比,中国甲状腺的发病率及死亡率增长更快,但生存率远低于美国,此外,中国甲状腺癌患者的淋巴结转移率、腺外侵犯率、多灶性发生率均显著高于美国患者,中美两国的甲状腺癌临床特点大不相同,不能盲目照搬指南。黄教授指出,在中国甲状腺癌的治疗中,大量患者分布于基层医院,而分析基层医院发表的文献发现,基层医院对甲状腺良性结节的治疗有明显过度的嫌疑,但对甲状腺癌的治疗多存在不规范、治疗不足的问题,基于中美存在的巨大差异,未来需要开展更多基于中国患者的多中心临床研究,从而获得基于中国人群的循证证据,规范我国甲状腺癌的临床诊疗。
新理念:
免疫预防开启Graves病防治新纪元
施秉银教授
西安交通大学第一附属医院施秉银教授以爱德华·詹纳(Edward Jenner)从牛痘中提取牛痘组分从而终结天花传染病为切入点,向与会者介绍了现代免疫学的起源。他表示,随着人们对免疫学研究的不断深入,免疫耐受理论逐渐被揭示,该理论认为免疫系统胚胎发育过程中可通过克隆删除等机制建立免疫耐受。
Graves病(GD)是一种自身免疫性疾病,因患者体内存在的促甲状腺激素(TSH)受体抗体(TRAb)与甲状腺滤泡细胞表面的TSH 受体结合,导致甲状腺细胞异常增生,最终导致甲亢的发生。那患者体内为何会出现TRAb?施教授表示,当甲状腺组织损伤或出现其他异常时,TSH受体的A亚基由“隐蔽”变为显现而成为自身抗原,最终导致TRAb产生,引发自身免疫反应。
受免疫耐受理论启发,施教授团队提出了“在生长发育早期,通过接种TSH 受体A 亚基,使GD高危人群形成免疫耐受以预防GD”的假设,并相继在小鼠GD模型以及恒河猴GD模型中开展了动物实验。通过对新生动物模型接种TSH 受体A 亚基,诱导其形成免疫耐受,接种后的GD动物模型的甲亢发病率均降低且相应抗体水平降低。动物实验的成功预示着TSH 受体A亚基或可成为GD免疫预防疫苗。
在确定了疫苗之后,何时以及何种人群接种是我们面临的另外2个重要问题。对此,施教授表示,根据动物模型结果,机体形成免疫记忆的新生儿期是免疫接种的最佳时期,而对于何种人群可从疫苗获益的问题,生物标志物或许能给我们带来启示。作为细胞身份识别标记的T 细胞受体(TCR),在免疫过程中发挥了关键的抗原呈递作用,施教授团队在对TCR生物标志物筛选的研究中发现,包括突眼在内的特征性TCR分子或可成为潜在GD患者的指示靶标。
最后,施教授表示,多年来,人类与多种自身免疫疾病不断斗争,但取得的疗效有限,而利用自身抗体抗原制备疫苗进行免疫预防为人类治疗自身免疫疾病带来了新希望。
新策略:
甲状腺微小乳头状癌的积极监测
Young Kee Shong 教授
近年来,甲状腺微小乳头状癌(PTMC)发病率呈逐年增加的趋势,但因其恶性程度较低,故死亡率无明显增加。对于需要积极治疗的PTMC 患者,手术治疗是其首选治疗方式,而对于危险程度较低的PTMC,积极监测能否带来预期获益,仍有待进一步探索。
积极监测在多瘤种中得到应用
本次会议上,韩国蔚山大学宋永基(Young Kee Shong)教授指出,积极监测是指密切观察患者病情变化而不给予任何治疗,除非检查结果表明患者病情恶化。积极监测期间应定期对患者进行特定检查,以避免或延迟放射治疗或手术治疗,继而避免治疗导致的并发症风险。目前,积极监测策略主要用于前列腺癌、尿道癌和眶内黑色素瘤等肿瘤的治疗中。
在甲状腺癌领域,2015 版ATA 指南推荐,对于极低危分化型甲状腺癌(DTC),可采用积极监测代替手术治疗。而极低危DTC是指≤ 1 cm或≤ 1.5 cm 的PTMC,且无临床证据表明存在局部或远处转移、局部浸润、高危细胞学结果者(高细胞型,柱状细胞型和靴钉亚型)。
PTMC 生物学特征助力积极监测决策制定
多项研究表明,多数PTMC为低危患者,延迟手术相对安全,适用于积极监测,可主要通过超声检查监测肿瘤是否进展。同时,积极监测5~10 年内有约5%~10% 的患者出现肿瘤进展,需转为手术治疗,且年轻患者发生肿瘤进展更频繁。因此,低危老年PTMC 患者更适合选择积极监测。Young 教授表示,可结合患者年龄及超声特征预测肿瘤进展情况,进而指导治疗干预决策的制定。
积极监测期间,何时做出手术干预决策?
Shong 教授指出,积极监测期间发现肿瘤进展时,即最大直径增加≥ 3mm、直径大于1 cm或≥1.2 cm、出现新颈部淋巴结侵犯,应转为手术治疗。手术应实施患侧甲状腺腺叶切除联合同侧中央区淋巴结清扫,或甲状腺全切术联合颈侧区的淋巴结清扫。
最后,Shong 教授表示对于PTMC是否应采用积极监测策略,仍需对患者随访策略选择、成本效益、医疗法律及伦理、肿瘤进展预测等多个方面进行综合考虑,从而为患者带来最大获益。
小结
正如专家在报告中所说,甲状腺疾病的发病机制复杂、治疗手段多样,如何使临床医师正确且适当地用好这些“武器”,需要我们不断在临床实践中探索前行,期待未来中外甲状腺学界专家学者携手并进,促进甲状腺疾病防治事业更上新台阶。(阅溪整理)
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