病例分享 |“一针一药”,让长病程患者血糖控制变简单
2018/9/2 17:09:14 中国医学论坛报

    

    病例提供者:广州市第一人民医院 肖正华

     体温 36.3℃,心率 71次/分,呼吸 17次/分,血压 156/90 mmHg,身高 161 cm,体重 55 Kg,BMI 21.22 kg/m

     2型糖尿病

     末梢神经炎

     高血压病3级(很高危)

     颈动脉硬化伴斑块

     轻度脂肪肝

     精神状态异常

     规范患者饮食和运动,纠正不恰当的过分饮食控制,及过量的运动。

     停用格列美脲,将阿卡波糖量减少至50 mg tid,加用西格列汀100 mg qd,早餐前服,其余方案不变。

     2周后复诊并调整治疗方案:

     患者FPG 8.8 mmol/L,2hPG 7.9 mmol/L,仍于凌晨4时左右因饥饿感而醒。查床边血糖仅2.9 mmol/L,进食少量饼干后症状消失,第二日晚餐或睡前因担心再次出现低血糖,经常加食,体重较前仍有下降。

     在原方案基础上,将甘精胰岛素减量至16 U,二甲双胍减至500 mg bid,西格列汀仍然100 mg qd。

     4周后复诊并再次调整治疗方案:

     根据患者自测血糖变化,进一步将原有方案调整为:西格列汀100 mg qd+甘精胰岛素16 U睡前皮下注射,继续饮食控制和适当运动。

     维持该方案至今已年余,最近复查,FPG 6.2 mmol/L,2hPG 7.9 mmol/L,HbA1c 6.2%。无低血糖表现,体重较治疗调整前增加约1 kg,精神状态好转,焦虑抑郁症状消失,自信心显著增强,工作效率显著提高。

     降压方案调整:

     因考虑患者下肢轻度凹陷性水肿与服用氨氯地平有关,故停用氨氯地平,改为坎地沙坦12 mg/d,血压降至125~135/75~80 mmHg,且保持平稳。

     降脂、抗栓治疗

     因患者同时存在颈动脉斑块,虽然血脂不是太高,仍然予阿托法他汀10 mg qd预防治疗。

     给予患者阿司匹林肠溶片100 mg qd。

     治疗24周后,胰岛素+西格列汀组患者HbA1c<7%的患者比例显著高于安慰剂组(16% vs. 8%,P=0.013)。

     同时,西格列汀联合胰岛素治疗的耐受性良好。

    

     图片来源:Shankar RR, et al. J Diabetes Investig. 2017 May;8(3):321-329.

     2. 韩国CSI研究纳入胰岛素治疗血糖控制不佳(HbA1c 7.5%~11%)的T2DM患者,分别给予添加西格列汀(100 mg/d)或胰岛素加量治疗(12周时加量≥10%,24周时加量≥10%),同时继续使用其他药物。结果显示,治疗24周后,与胰岛素增量相比,西格列汀联合胰岛素治疗显著降低HbA1c 25%。

    

     与胰岛素增量相比,西格列汀联合胰岛素治疗减少胰岛素剂量,低血糖和体重增加的发生率更低。

    

     图片来源:Hong ES, et al. Diabetes Obes Metab. 2012 Sep; 14(9): 795-802.

     3. 随机、双盲、安慰剂对照研究显示:与甘精胰岛素增量相比,西格列汀联合甘精胰岛素显著降低2型糖尿病患者的HbA1c和FPG,同时减少每日胰岛素剂量,HbA1c达标率提升85%。

    

     图片来源:Mathieu C, et al. Diabetes Ther. 2015;6(2):127-142.

     此外,与甘精胰岛素增量相比,西格列汀联合甘精胰岛素治疗的低血糖发生率低15.5%,对体重的影响小。

    

    该患者在治疗过程中,应用的降糖药物多,且剂量均较大,血糖波动很大,血糖太高使患者产生焦虑,血糖低时又促使患者过量进食。

     针对此情况,在调整和规范饮食的同时,加用西格列汀100 mg/d,其后密切观测其血糖变化,并据此逐渐缩减降糖药物的种类和剂量,直至血糖控制良好且无低血糖反应发生。以致最后,仅仅使用了西格列汀每天一片和二甲双胍0.5 g每天三次,就能将患者空腹和餐后血糖降到了较为理想的范围。

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