ESC研究大咖说：孙艺红教授解析3项阿司匹林相关研究
2018/9/7 17:39:58 中国医学论坛报
孙艺红教授在2018ESC现场
Q1：ARRIVE研究入选人群已合并大于两个风险因素，但却未得到阳性结果，您对此如何解读？
ARRIVE研究没有得到阳性结果的原因可能有以下几点：
1、目前一级预防研究存在的一个问题是研究对象的入选标准。ARRIVE研究期望入选中危人群，而实际上安慰剂组的事件发生率为随访5年4.48%，据此估算10年不到10%，因此，实际入选的受试人群的风险并没有达到预想的标准。
2、目前一级预防人群的总体风险与30年前大不相同，血压、血脂的控制大大改善，导致整体风险降低。
3、治疗依从性不佳，研究结束时仍然遵循研究治疗的比例只有约60%。依从方案的分析结果显示阿司匹林组心肌梗死风险明显降低(0.98%对1.84%，P=0.0014) 。
4、近期《柳叶刀》(Lancet)杂志发表了一篇有关体重与阿司匹林获益的荟萃分析，提示体重大者需要更大剂量的阿司匹林才能起效。ARRIVE研究中受试者体重平均达82 kg，而阿司匹林剂量为100 mg，剂量问题也是可能的因素。
因此，该研究给我提出的重要问题是如何优化危险分层，在传统危险因素的基础上如何找到简便可操作性强的危险分层方案并进行验证。此外，中国目前一级预防人群的危险如何？与西方是否存在差异？都是有待解决的问题。
Q2：您如何看待ASCEND研究者总结的“获益与出血相抵消”的问题？ASCEND研究的出血风险在数据上比ARRIVE研究高，我们应怎样看待这个问题？
首先，ASCEND研究治疗组和对照组的总体主要出血发生率为4.1%和3.2%，致死性出血绝对发生率很低，两组都仅有0.2%。此外，ASCEND的入选和排除标准较为宽泛，无阿司匹林的禁忌即可，对于出血高危人群没有筛选。而ARRIVE研究明确排除了有高危胃肠道或其他出血高风险人群。
ASCEND和ARRIVE两项研究的出血定义标准不同。ARRIVE研究使用GUSTO标准(严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血；中度出血：需要输血，但不导致血流动力学受损的出血；轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血)。ASCEND研究中的主要出血事件定义为任何确诊的颅内出血、眼部影响视力的出血事件、胃肠道出血或任何其他严重出血如导致住院、输血或致死的出血。
因此，两项研究的出血发生率并不具备可比性。
抗栓治疗是双刃剑，及降低缺血性事件同时出血风险增加，且多数情况下获益越多风险也随之升高。因此，治疗决策应该平衡获益与风险比。例如阿司匹林二级预防的获益明显大于风险，而一级预防低危人群的获益和风险几乎抵消高危人群获益更多。
Q3：ARRIVE和ASCEND两项研究涉及的出血问题与既往阿司匹林一级预防试验的出血结果有何不同？
2009年发表的ATT荟萃分析对6项阿司匹林一级预防试验分析显示，阿司匹林一级预防的出血性卒中年发生率为0.04%对安慰剂组的0.03%，严重胃肠道出血和颅外出血的年发生率为0.1%对0.07%。从出血发生率来说，这两项研究与既往阿司匹林一级预防试验的趋势都是一致的 。严重的颅内出血和致死性出血发生率均很低。ASCEND研究中随访7.4年的颅内出血发生率阿司匹林组为0.7%，安慰剂组为0.6%；ARRIVE研究中随访5年出血性卒中发生率阿司匹林组为0.13%，安慰剂组为0.18%。
Q4：ARRIVE实际患者心血管风险为低危(<9%)，ASCEND研究入选人群也有83%属于中低危，可是却得到了不同的研究结果，您怎样看待这一现象？
一方面，ARRIVE研究治疗组和对照组均有6000多例受试者，实际依从治疗的每组仅剩3000多例(依方案治疗人群：阿司匹林组3790例，安慰剂组3912例)，约占60%；ASSCEND研究中两组依从方案的比例均为70%。另一方面，ASCEND研究进行的亚组分析结果也有待商榷，亚组分析不能给出结论。ARRIVE研究明确排除了糖尿病患者，ASSCEND研究均为糖尿病患者，两项研究结果无法直接对比。
Q5：ASCEND研究和ARRIVE研究还能带给我们哪些启示？
首先，阿司匹林仍然是一级预重要的治疗措施。重要的是我们如何确定获益人群。治疗策略有两个重点，一是识别高危人群，二是尽量减少出血。
另一方面，很多出血风险是可以改变的。如胃肠道出血风险，可以通过使用质子泵抑制剂等预防。在临床上，要最大程度平衡出血和获益。
Q6：结合我国国情，在目前现代综合治疗的前提下，您如何看待阿司匹林的一级预防作用？如果“三高”等危险因素控制良好，阿司匹林又该如何使用？
中国地域广阔，各地医疗水平差异巨大。在我国，众所周知“三高”的控制情况并不尽如人意。因此，阿司匹林仍是简单且有效地预防措施。
Q7：您如何看待Global Leader研究12个月的结果？这对于目前的抗栓策略有什么影响？临床医生在具体实践中应如何操作？
Global Leader研究的设计不是严格意义上的药物对照研究，而是两种不同策略的研究。主要终点是24个月的心血管事件。前12个月的分析结果显示试验组(1个月阿司匹林+替格瑞洛，后替格瑞洛单药)更优，从近期的临床研究以及最新指南的推荐对于PCI术后双联抗血小板治疗更加灵活和个体化。因此，该研究进一步证实了了指南的推荐。Global Leader研究为双联抗血小板结束后的单药治疗提出了新的思路。研究12~24个月期间替格瑞洛与阿司匹林相比没有显著性差异。但是替格瑞洛存在的问题是依从性较差，主要原因是出血和呼吸困难。因此，抗血小板药物的选择应该个体化。
▼往期精彩回顾▼
ARRIVE研究大咖说： 阿司匹林一级预防的正确打开方式
ASCEND研究大咖说：阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防再添新证
【大咖说ARRIVE/ASCEND】施仲伟教授：阿司匹林一级预防地位仍然坚挺
【2018 ESC】从ARRIVE和ASCEND研究来看阿司匹林相关消化道出血的防治
大咖说：践行中国心血管疾病预防指南，实现心血管预防拐点到来——ARRIVE/ASCEND/GLOBAL LEADERS研究有感
大咖说 | 霍勇教授：积极推动“健康中国”建设，阿司匹林是ASCVD一、二级预防的基础!
【大咖说】支架术后长期单联抗血小板治疗是否安全有效？
http://weixin.100md.com
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药