大咖说 | 中国高血压指南阿司匹林一级预防变化抢先看
2018/9/29 17:00:00 中国医学论坛报

    

     在第27届国际高血压学会(ISH)科学年会期间,《中国高血压防治指南2018年修订版》公布了征求意见稿,成为关注的焦点。2018年9月22日,作为指南中抗血小板治疗部分主要撰写者,林金秀教授针对新指南征求意见稿中抗血小板治疗的新变化接受了专访,并对阿司匹林一级预防的困境和突破点进行了细致介绍。

    

     福建医科大学附属第一医院 林金秀

     Q1:《中国高血压防治指南2018年修订版》(征求意见稿)中有关抗血小板治疗的推荐与以往相比有哪些具体变化?

     林金秀教授:《中国高血压防治指南2018年修订版》(征求意见稿)是以往指南的传承与创新。传承在于阿司匹林在高血压合并心血管疾病二级预防的地位并无变化,但在一级预防适宜人群及消化道损伤的防护方面进行了细化。阿司匹林一级预防并非受益于所有患者,既往研究显示阿司匹林在高危人群中的获益是明确的,新指南主要强调其获益人群是高危人群,并对高危人群进行了定义:即高血压合并糖尿病、高血压合并慢性肾脏病,或年龄为50~69岁心血管高风险者(10年心血管风险≥10%)。

     其次,我们更关注出血尤其是消化道出血的预防。首先,高血压患者应在血压控制平稳后(150/90 mmHg以下)开始使用阿司匹林,以减少脑出血的风险。其次,阿司匹林最常见的不良反应是消化道损伤乃至出血。针对消化道损伤最重要的是做好预防,其包括两个层面:第一,规范服药时间,阿司匹林肠溶片建议空腹服用,以减少胃肠道不良反应。这点需要突出强调,临床往往凭直觉认为饭后服药有利于减轻药物的刺激,而实际上阿司匹林肠溶片在空腹环境下不溶解,而若饭后服药,胃内酸碱环境发生变化,可能导致肠溶片在胃内提前溶解而损伤胃黏膜。第二,识别消化道出血高危人群并提前做好预防。消化道出血高风险者包括:合并消化道疾病(溃疡病及其并发症史),65岁以上,同时服用皮质类固醇、抗凝药、非类固醇类抗炎药(NSAID)者。这些人群应尽可能地筛查及治疗幽门螺杆菌感染、预防性应用PPI等,以此减少阿司匹林长期治疗可能导致的胃肠道出血。

     总之,此次指南修订强调了阿司匹林一级预防的受益人群(高危人群)与消化道出血的预防,是对既往指南的传承与创新。

    

     Q2:最近ESC年会和《新英格兰医学杂志》连续发布了几项有关阿司匹林一级预防的研究,对这些结果您有哪些评价?

     林金秀教授:首先,无论是阳性、中性,还是阴性的研究,对科学都有促进作用,都值得临床借鉴。实际上,这几项研究结果恰恰很好佐证了中国高血压指南对于阿司匹林一级预防的推荐。

     ASCEND研究主要入组无心血管疾病的糖尿病人群,样本量大。研究结果提示,在糖尿病人群中,阿司匹林一级预防能够显著减少严重心血管事件,带来临床获益,但同时也增加了出血尤其是消化道出血事件,而颅内出血的发生率并未增加。而在临床上很好地识别出血高危人群、并采取相应的预防措施,消化道出血是可防可控的。这项研究提示给予糖尿病患者阿司匹林一级预防,可以获得显著的临床获益,同时,应该防患于未然,高度关注患者的出血风险评估,在防范消化道出血方面掌握主动权。指南的书写先于研究的发布,在书写时已经充分考虑了一级预防的获益人群,对于糖尿病合并高血压的推荐,与临床研究结果也是相符的。

     ARRIVE研究预期选择心血管病中危人群进行研究,结果显示,研究人群心血管事件发生率很低,10年心血管风险低于9%,实为低危患者,因此在主要终点方面未显示获益,且增加了出血风险,主要是为轻微胃肠道出血事件,但致死性出血未增加,研究结果与既往研究结论保持一致。由于中、低危人群本身血糖、血脂控制情况较好,一级预防研究想要进一步获益很难,考虑到获益/风险平衡,中、低危人群不推荐抗血小板治疗。更新的指南亦强调了选择高危人群的重要性。

     ASPREE研究及其亚组分析纳入的人群为70岁以上相对健康(排除心血管疾病、痴呆和失能)的老年人。结果提示阿司匹林在降低70岁以上老人心血管疾病风险方面无获益,且增加出血事件的发生。随着年龄增加,心血管疾病风险增加的同时出血风险也会增高,因此目前国内外指南普遍不主张70岁以上者采用阿司匹林进行心血管病一级预防。更新的高血压指南也强调了获益人群为50~69岁心血管疾病高风险者。

     这三项研究提供的证据并不是对现有指南推荐的否定,而是更好的佐证,要求医生更加重视选择合适的人群来进行阿司匹林一级预防。

    

     Q3:在中国临床实践中阿司匹林一级预防的使用是否规范?主要问题是什么?

     林金秀教授:目前,阿司匹林二级预防的应用情况还不错,根据现有数据,我国冠心病患者约90%以上都会使用阿司匹林,1年后,其使用率会降至60%左右,需要加强依从性方面的管理。总体上,阿司匹林在二级预防中的应用相对规范,但一级预防确实存在不规范的现象,具体原因如下:

     首先,对于心血管风险的评估以及高危人群选择方面,缺乏规范。临床医生在门诊中可能因为一些具体情况,如患者数量超负荷、指南推荐比较复杂、医生诊疗水平参差不齐等,在对患者进行风险评估时不够合理,导致用药不规范。在高血压患者中,对高危人群的评估还是比较简单的,有靶器官损害或者有3个以上危险因素的患者都属于高危人群,只要将血压控制在150/90 mmHg以下,排除胃肠道出血风险后,即可使用阿司匹林。其次,对于胃肠道出血高危患者未做好评估及预防。临床常常在没有很好地预防和治疗胃肠道疾病情况下就使用阿司匹林,导致胃肠道疾病加重,出血风险增加,形成了不得不停药的恶性循环。还有很多医生和患者对阿司匹林空腹服用的方法并不了解,有时甚至建议患者随餐或餐后服用,也导致阿司匹林胃肠道不良反应的增加,需要纠正这种惯性思维。

     临床实践中,提高心血管风险评估的意识非常重要,这需要进一步加强宣传,提高心血管相关科室医生的综合素质和诊疗水平。另外,我们需要对高血压人群严格分层,进行有针对性的阿司匹林一级预防,并做好消化道出血风险的筛查和预防。总之,本次指南更新是在客观依据基础上的具有临床指导意义的推荐。

    

     既往回顾:

     ARRIVE研究大咖说: 阿司匹林一级预防的正确打开方式

     ASCEND研究大咖说:阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防再添新证

     【大咖说ARRIVE/ASCEND】施仲伟教授:阿司匹林一级预防地位仍然坚挺

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