【病例分享】票选出你心目中最具价值的帕金森病治疗对策
2018/10/27小楠 中国医学论坛报

     由勃林格殷格翰公司发起的“森动仁心——循证与临床论坛”项目,旨在通过循证和临床实践的紧密结合,提高广大临床医生对于帕金森病的精准诊断和规范治疗的技能,为神经内科领域的专业医生提供一个学习、交流的平台。该活动在城市演讲和区域演讲过程中,涌现出了一些比较有特点的临床案例,今天,我们将分享几位神经科医生在临床工作中遇到的案例以及相应的理论基础,以期对帕金森病的临床诊疗工作形成参考。

     一例因震颤就诊的病人治疗体会

     南京中医药大学附属南京中医院 脑病科 梁艳

    

     梁艳医师

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     病例详情

     病例简介

     患者性别男,62岁(2013年/农民),主诉:渐进性动作缓慢、四肢不自主抖动3年。2010年初无明显诱因逐渐出现动作慢,表现为钓鱼时穿饵不灵活,穿脱衣袜、系扣等日常活动偏慢,并由左至右,由下至上(左下肢-左上肢-右下肢-右上肢,“倒N”)出现肢体的不自主抖动,就诊时患者合并有便秘,嗅觉减退,夜间噩梦等表现。

     先后于鼓楼医院、华山医院就诊,诊断“帕金森病”,给予多巴丝肼、安坦、金刚烷胺及普拉克索等药物口服,因就医困难(经济、外地),服药不规律,上述症状持续加重。2013年3月来我院初次就诊,完善多巴胺转运蛋白显像(SPECT),结果提示双侧纹状体尾部99mTc-TRODAT-1摄取降低(右侧明显),诊断考虑“帕金森病”。

     查体和辅助检查

     眼球活动(-);头部,四肢及躯干震颤,静止、位置性为主(L>R);轮替、对指、捏合、叩地差,节奏不流畅,慢(L>R)四肢肌张力增高,呈齿轮样(L>R);后拉试验有代偿。H-Y临床分级为2.5级。非运动症状HAMD评分 14分;HAMA评分 8分;NMS评分 68分。

     诊断和鉴别诊断

     定位诊断:锥体外系;定性诊断:运动障碍疾病、帕金森病。

     治疗及随访

     患者的用药方案及疗效评价见表1。随访结果见表2

     表1 患者就诊后的用药方案

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     表2 随访结果

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     讨论

     在此病例治疗中,应重视非运动症状在帕金森病中的地位,积极干预 (如睡眠、情绪、便秘等)。对普拉克索再认识(包括:运动-非运动;剂型)。注意病人依从性改变:从小剂量-足量-仿制药-缓释。

     证据表明,尽早联合普拉克索,全面控制震颤等各种运动症状。国外的开放延长期研究评估普拉克索缓释片治疗早期或晚期患者的疗效。结果表明,无论早期或晚期,普拉克索缓释片治疗33周,UPDRS II+III评分均较双盲研究的基线显著改善。中国患者研究纳入473例帕金森病患者,其中早期、晚期患者分别占52.1%、47.9%,服用普拉克索缓释片(n=234)和普拉克索普通片(n=239),治疗18周,评估两者治疗的疗效。结果表明,两者UPDRS II+III评分较基线均显著改善,普拉克索缓释片非劣效于普通片。Meta分析建议早期PD患者用DA单药起始治疗,并确保其剂量足以保证疗效和延迟L-dopa使用。

     一项随机、开放性研究,纳入70例已使用左旋多巴稳定剂量治疗的帕金森病患者,随机分为单用左旋多巴/苄丝肼治疗组(n=35)及联合普拉克索治疗组(n=35,普拉克索剂量1.0-4.5 mg/天)。治疗12周后评估各组运动并发症的发生率。结果表明,尽早联合普拉克索,显著降低运动并发症风险。

    

     专家点评

     建议早期PD患者足量使用多巴胺受体激动剂。多巴胺受体激动剂单用或联用能够显著改善PD患者运动症状,显著减少运动并发症风险,减少关期时间。(点评专家:南京中医药大学第三附属医院 赵杨教授)

     携带易感基因突变的帕金森病的诊治分享

     广州医科大学附属第一医院 莫明树

    

     莫明树医师

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     病例详情

     病例简介

     患者男性,69岁,慢性病程。2015-08-11第一次入院,反复头晕2个月加重1天,伴行动迟缓2周。患者于2个月前至西藏,爬山时出现持续头晕,非天旋地转样,伴视物模糊,颈部僵硬、劳累时明显,晨起时头晕症状较轻,午后加重,外院诊断为“颈椎病”,药物及康复治疗无好转。2周前出现运动迟缓,肢体摆幅减少,行走向前冲,门诊予“美多芭”及抗焦虑治疗后,症状有缓解。1天前,头晕、四肢乏力较前加重。精神、胃纳可,睡眠一般,平素便秘。5年前有“双上肺继发型肺结核” 病史。

     查体和辅助检查

     神清,颈硬,颈肌痉挛,动作稍慢,行走时向前冲,双臂摆动减少。轻度面具脸。颅神经检查无异常。四肢肌力5级,左上肢肌张力轮齿样增高,右上肢轻度样肌张力增高,双下肢肌张力正常。快速轮替试验迟钝。感觉系统无特殊。双侧掌颏反射(+-),巴氏征(-)。无脑膜刺激征。总胆固醇:6.12 mmol/L。肛门括约肌肌电图未见异常。颈椎正侧张口位:环枢关节间隙呈右窄左宽。头MRA,平扫:右侧大脑后动脉发自颈内动脉并稍纤细、远段多发狭窄。出院诊断:帕金森病综合征(高原反应性)?颈椎退行性病;高脂血症。

     诊断和鉴别诊断

     定位诊断:锥体外系;定性诊断:运动障碍疾病、帕金森病。

     治疗1

     药物治疗见表1

     表1 患者就诊后的用药方案

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     2018-02-01患者第二次入院,运动迟缓3年半余,加重2个月。2015年我院诊断为“帕金森病综合征“,予“美多芭 0.125 g tid,敏使朗 12 mg tid,抗帕金森病药物治疗后症状有缓解。2个月前症状加重,伴幻觉、睁眼困难、前额紧绷感、颈部僵硬。近半月来需开塞露通便。患者睡眠时常出现手脚乱动。

     查体和辅助检查

     神清。颈椎前屈曲,动作稍慢,行走时向前冲,双臂摆动减少。面具脸,颅神经无异常。左上肢肌张力轮齿样增高,右上肢肌张力铅管样增高,双下肢肌张力正常。指鼻试验(+-),快速轮替试验迟钝,闭目难立征(-)。感觉系统无特殊,双侧掌颏反射(+-),巴氏征(-)。UPDRS-I:4分; UPDRS-II:12分; UPDRS-III:17分; UPDRS-IV:0分。Hoehn&Yahr分期:2.5期。MMSE评分:27分;MoCA:27分;HAMA焦虑量表:10分;HAMD抑郁量表:17分。头颅CT平扫:类前,双侧放射冠及额顶叶多发小缺血灶较前增多。

     诊断及鉴别诊断

     强直型帕金森病。符合运动迟缓、强直;不符合排除标准;DA能药物治疗,可改善症状;符合非运动症状:便秘、RBD和精神障碍。

     治疗2

     药物治疗见表2。后续全外显子组检测见表3。

     表2 患者就诊后的用药方案

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    用药后UPDRS-II:7分UPDRS-III:13分。

     表3 全外显子单项检测报告

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     讨论

     借助预测公式,携带PD易感基因突变的个体可能更易早诊断PD。与传统的PD致病基因突变相比,携带易感基因突变的PD患者更多,症状表现更复杂,但治疗效果更好。

    

     专家点评

     此病例的临床资料收集完整,分析过程曲折回转,内容具有一定广度和深度。诊断过程中,采用了外显子测序技术,筛查出罕有报道的双帕金森病基因位点突变,在科研上具有一定探索价值。在治疗上,采用普拉克索联合用药,并取得良好效果,可为携带此类突变基因的患者治疗或后续的精准治疗提供临床参考。(点评专家:广州医科大学附属第一医院 吴卓华教授)

     让帕友不怕——1例晚期帕金森病患者诊治体会

     九江学院附属医院 神经内科 程淑华

     程淑华医师

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     病例详情

     病例简介

     患者女,70岁,退休教师,文化程度:大专。2016年4月7日因进行性肢体震颤、运动迟缓11年,加重伴肢体扭动2月入院。患者2005年开始出现左手静止性震颤、不灵活,当地医院诊断PD,给予“安坦1片 2次/日”,服用1瓶后自行停药。2007年出现左下肢震颤,就诊于北京宣武医院,给予“息宁1/2片 3次/日,珂丹1/2片 3次/日,泰舒达1片 1次/日 ”的治疗方案,震颤及运动不灵活均明显改善。2010年出现右侧肢体震颤,偶有便秘,嗅觉减退,一直按上述方案服药,生活自理。2013年开始,偶有摔跤,服药方案同前,生活自理,能独自外出办事。2015年开始,药物能够维持的时间越来越短,出现情绪低落,入睡困难,有过自杀念头。在天津就诊,调药为“息宁1/2片 4次/日,珂丹1/2片 4次/日,泰舒达1片 2次/日”,药物起效仍较慢,服用息宁后需1小时左右活动较满意,药物维持的时间尚可。2016年2月在外院就诊,加用“美多芭1/4片 4次/日,阿普唑仑1/2片 2次/日”,服药十余分钟至半小时左右能起效,服药后常有躯干及双手的不自主扭动,用力喘气,下午也有躯干及双手的扭动,情绪低落,遂来我院门诊就诊。病程中无记忆下降,睡眠中无喘鸣,无大喊大叫,大便秘结,近期入睡困难。既往无高血压、糖尿病、心脏病等疾病,无头部外伤史,一氧化碳中毒、脑卒中、脑炎、甲亢病史。

     查体和辅助检查

     血常规、肝肾功能、血糖、铜蓝蛋白、甲状腺功能未见明显异常。头颅CT平扫:未见明显异常。常规心电图及胸片未见明显异常。

     表1 患者入院时量表评定

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     诊断和鉴别诊断

     帕金森病(晚期,剂末现象、异动症);焦虑抑郁状态;睡眠障碍(失眠)。

     继发性帕金森综合征有运动迟缓及静止性震颤等类似帕金森症状,但该患者无明确病因可寻,如感染、药物、中毒、外伤、脑血管病变。

     帕金森叠加综合征运动迟缓、肌强直,但该患者左旋多巴效果良好,病情进展相对缓慢。

     治疗及随访

     患者治疗过程见表2。

     表2 患者就诊后的用药方案及疗效

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     表3 患者出院时量表评定

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     讨论

     帕金森病的治疗是全面综合治疗,药物治疗为主,心理疏导、运动疗法、照料护理均非常重要。医患良好的配合,可增强患者与疾病相抗衡的信心,做到“遇帕不怕”。异动症的处理较困难,DR激动剂、COMT抑制剂、金刚烷胺对异动症有用,但剂量与用药时间非常重要,轻微的异动不影响生活可不特殊处理。现有证据提示早期应用小剂量(≤400 mg)左旋多巴并不增加异动症的发生。

     普拉克索除有良好的改善运动功能外,还有独特的抗抑郁作用。对于抑郁症状和(或)焦虑的治疗,可应用选择性SSRI,也可选用DR受体激动剂,尤其是普拉克索既可以改善运动症状,同时也可以改善抑郁症状。

    

     专家点评

     该病例完整记录了一个晚期帕金森病患者合并运动症状波动、特殊类型剂峰异动、抑郁症状为主的情感障碍,通过合理评估、规范调整药物、正确的康复指导,患者运动症状和非运动症状得到了良好的改善,也进一步证实了多巴受体激动剂普拉克索能有效改善运动并发症和抑郁症状的功效。也强调了定期随诊和医患沟通能让帕友不怕。(点评专家:九江学院附属医院 聂红兵)

     以足部肌张力障碍起病的帕金森病患者诊疗分享

     上海交通大学医学院附属瑞金医院杨晓东

    

     杨晓东医师

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     病例详情

     病例简介

     患者男,45岁,因左下肢行走不利4年入院。患者4年前出现左下肢发胀不适,牵拉感,外院诊断为 “腰椎间盘突出”。3年前逐渐出现行走不利,左下肢行走抬举困难。

     查体和辅助检查

     眉心征(+),眼球活动好,四肢肌力5级,左侧肢体肌张力轻度增高,下肢明显,静止性、姿势性震颤(-),左上肢联动差,后拉试验(-),病理征(-),共济好,快复轮替可,闭目难立征(-)。

     双下肢肌电图结果:MCV、SCV正常,CMAP、SNAP波幅无异常改变;腓总神经、胫神经F波潜伏期正常,两侧对称,EMG提示左胫骨后肌可见轻度持续性自发MUP活动,其余肌肉未见异常。电生理诊断:左胫骨后肌轻度肌张力改变。2018-06病情评估见图1。

     图1 病情评估

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     诊断和鉴别诊断

     本患者45岁前起病(该患者41岁起病),约14%~50%可发生肌张力障碍,且以足部肌张力障碍表现较常见。肌张力障碍可在帕金森症状0.5~20年前出现 (发生在PD症状较重侧)。

     腓总神经麻痹,该患者肌电图显示腓总神经F波潜伏期正常,可排除该诊断;多巴反应性肌张力障碍又称Segawa病好发于儿童或青少年,以肌张力障碍或步态异常为首发症状的少见的遗传性疾病其临床特点为症状的昼间波动性,以及小剂量多巴制剂对其有快速明显的疗效 ,该患者中青年病,且无昼间波动特点,可排除诊断。

     治疗

     药物方案及疗效见表1

     表1 患者就诊后的用药方案及疗效

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     患者出院时评分情况见图2。

     图2 病情评估

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     讨论

     大数据范围来看,帕金森病个体化精准医疗的重点是根据帕金森病的不同特点进行临床亚型分组。从近期国内外指南和临床实践出发,以起病年龄(早发还是晚发)和运动症状分类(震颤为主或非震颤为主)来分类是操作性最强和最常用的方法。其中,特别是针对以早发型和震颤为主型的帕金森病患者,结合其临床特点,比如容易产生运动并发症和抑郁,起始治疗优先选用DR,来有效控制运动症状,有效管理改善抑郁,同时推迟运动并发症的发生。

     本患者具有早发,运动损害轻,疾病进展慢,运动并发症风险高,认知损害轻,抑郁重的特点。因此,在治疗上应控制运动症状,满足患者工作、生活需求,有效预防和管理抑郁,减少运动并发症的发生,增加患者依从性。普拉克索能够显著改善帕金森病患者抑郁症状,改善患者生活质量,是唯一获国际指南推荐,可有效改善PD抑郁症状的抗PD药物。左旋多巴日剂量>400 mg/d运动波动发生显著增加。CALM-PD研究回顾性分析:早期PD患者服用普拉克索,症状波动发生风险降低36%,异动症发生风险降低63%。普拉克索缓释片24小时血药浓度平稳,提供更持续性的多巴胺能刺激。普拉克索缓释片1片/日,不易漏服,更受患者欢迎。

    

     专家点评

     该病例描述了一个以肌张力障碍起病的早发性帕金森病的诊断和治疗过程。以肌张力障碍起病的不典型帕金森病临床上容易误诊,作者从诊断和鉴别诊断进行了较为详细的说明。之后针对帕金森病的个体化治疗方面,根据患者的自身特点,根据循证医学证据,从5个方面(控制运动症状、控制抑郁症状、预防运动并发症、增加依从性、疾病修饰)进行剖析分析,制定了符合患者自身特点的个体化用药方案:增加了普拉克索的剂量并改用普拉克索缓释片,减少美多芭剂量,加用雷沙吉兰。我们可以看到通过药物调整患者的运动症状得到明显改善,依从性提高,抑郁症状得到控制。(点评专家:上海交通大学医学院附属瑞金医院 肖勤教授)

     *说明:抑郁数据源于上市后临床研究

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