11.20 心梗救治日 | 无法割舍的β受体阻滞剂！
2018/11/20 17:00:08阿拉蕾 中国医学论坛报
根据《中国心血管病报告2017》，随着社会老龄化和城市化进程加快，我国居民心血管病(CVD)患病人数快速增长。其中，2002~2015年急性心肌梗死(AMI)死亡率总体呈上升态势。
为了提高公众对心梗严重性与防治重要性的认知，普及AMI的规范化救治流程，2014年，我国首次成立了“心梗救治日”，确定每年的11月20日为“中国1120心梗救治日”。
1120寓意有两个
急性心肌梗死发生后要迅即拨打120
急性心肌梗死抢救的黄金时间为120分钟
2018年11月20日，是我国第5个心梗救治日!
1、通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。
2、可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。
3、长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。
在“心梗救治日”之际，让我们复习一下指南中β受体阻滞剂在STEMI中应用的相关内容。
在纤溶患者中，早期静脉应用β受体阻滞剂能降低恶性心律失常发生率，但是目前尚没有长期临床获益的相关证据。
在行PCI术的AMI患者中，应用美托洛尔具有心血管保护作用，使用美托洛尔能显著降低微血管阻塞(MVO)的发生率和严重程度。EARLY-BAMI研究共入组683名起病12小时内的STEMI患者，早期静脉应用美托洛尔(入院时5 mg，PCI术前追加5 mg)，所有患者均排除相关禁忌症。
研究结果显示，早期静脉应用美托洛尔未能降低心血管磁共振(CMR)下梗死面积和主要终点事件，仅在342名(55%)患者中有这部分数据，同时在心血管标志物释放水平方面也未见获益。早期静脉应用美托洛尔能降低恶性室性心律失常的发生率(3.6% vs 6.9%，P=0.050)。
此外，静脉使用美托洛尔在30天随访期内没有增加血流动力学、房室传导阻滞及主要不良心脏事件(MACE)的风险。事后分析提示，早期静脉应用β受体阻滞剂可能会取得临床获益，但是研究中的选择偏倚不能完全排除。
基于上述结果，在血流动力学稳定、行PCI术的ACS患者中，早期静脉应用β受体阻滞剂，随后调整为口服维持，是可以考虑的。
STEMI后长期应用β受体阻滞剂的获益，证据已经明确。近期有一项多中心临床研究，共纳入7057例AMI患者，出院后给予β受体阻滞剂治疗(中位随访时间为2.1年)，死亡率较对照组显著下降，但是用药剂量和预后的相关性未能明确。
另有一项平均随访时间为3.7年的临床研究结果同样显示，长期使用β受体阻滞剂的ACS患者，其死亡率明显下降(HR：0.90)。同时指南也指出，β受体阻滞剂与生存结局的相关性，在近期有或无心肌梗死(MI)病史的ACS患者中(死亡HR 0.85 vs. 1.02，Pint=0.007)，各项临床研究结果存在较大差异。
STEMI后中常规使用β受体阻滞剂的内容在心力衰竭指南中有更为深入的讨论，针对合并有心力衰竭或左室收缩功能障碍(LVEF ≤40%)的ACS患者，推荐使用β受体阻滞剂，同时需排除禁忌症，包括急性心衰，高度房室传导阻滞和血流动力学异常等。
此外，一项纳入5259例ACS患者的回顾性研究结果显示，早期应用(例如：<24小时)β受体阻滞剂能取得的生存获益大于延迟应用。因此，在血流动力学稳定的患者中，应在起病24小时内开始使用口服β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。
无禁忌证的STEMI患者应在发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂(I，B)。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2-3天后换用相应剂量的长效控释制剂。
以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：(1)心力衰竭或低心排血量；(2)心原性休克高危患者(年龄>70岁、收缩压<120 mmHg、窦性心率>110次/分)；(3)其他相对禁忌证：P-R间期>0.24秒、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。
发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24小时后重新评价并尽早使用(I，C)；STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂(I，C)；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗(I，B)。
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