百例挑一 | 新辅助化疗后手术治疗浸润性乳腺癌1例
2018/12/1 17:00:00 中国医学论坛报

    

     病例提供者

     ▎范春妮 医师

     吉林大学中日联谊医院

     病例点评专家

     ▎王树森 教授

     中山大学肿瘤医院

    

    

    一般情况+入院检查+初步诊断

     一般情况

     女，52岁，已婚。 主诉：体检发现右侧乳房肿物1天。

     既往史、家族史无殊。

     入院检查

     血常规、出凝血、肝肾功能未见明显异常，心功能正常。癌胚抗原(CEA)：0.7 μg/L(0.5～9.6μg/L)，癌抗原(CA)15-3：55.6 U/ml (0.1～31.3 U/ml)。

     超声检查+印诊：右乳10点位占位 BI-RADS 5类，右侧腋窝多发异常肿大淋巴结。

    

     乳腺PET-CT检查：

    

     胸部CT：双肺上叶尖后段、左肺下叶背段、前内基底段改变，考虑陈旧性结核的可能性大；左侧腋下肿大淋巴结，最大者直径约1.8 cm。建议进一步检查。

     腹部彩超：右肾囊肿。

     发射型计算机断层扫描(ECT)：未见多发骨转移征象。

     超声引导下体穿刺活检：右乳肿物：浸润性癌；ER(-)，PR(-)，Her-2(-)，Ki67 (60%)；右腋窝淋巴结：转移性腺癌；右锁骨上窝淋巴结：转移性腺癌。

     基因检测

     未携带BRCA1/2基因突变。

     初步诊断

     右乳浸润性癌；右腋下淋巴结转移癌；右锁骨上窝淋巴结转移癌 ；cT2N3M0 Ⅲc期；三阴型；未携带BRCA基因突变。

     新辅助治疗+疗效评价

     新辅助化疗

     化疗方案：TAC(环磷酰胺700 mg，d1，iv；多柔比星脂质体50 mg，d1，ivd，90分钟；白蛋白紫杉醇300 mg，d1，ivd，30分钟)。

     疗效观察

     超声检查：治疗2周期后，PR；治疗4周期后，PR，治疗6周期后，SD。

     乳腺正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查：

     2017.12.18(化疗前)：原发灶：21.2 mm×15.8 mm；腋窝：20.9 mm×16.2 mm；锁骨上：15.5 mm×9.4 mm。

     2018.3.19(治疗4周期后)：原发灶：7.5 mm×6.1 mm；腋窝：14.1 mm×10.6 mm；锁骨上：8.3 mm×7.3 mm。

     2018.5.7(治疗6周期后)：原发灶：7.0 mm×5.1 mm；腋窝：13.5 mm×9.1 mm；锁骨上：5.1 mm×5.0 mm。

     新辅助化疗后手术

     右侧乳腺癌改良根治术+右侧锁骨上窝淋巴切除术。

     术后病理：右乳腺癌根治标本：非特殊型浸润性癌(5 mm×3 mm)部分癌细胞退行性改变，周边散在慢性炎症细胞，符合化疗后改变。乳头、皮肤、基底未见癌。腋窝淋巴结(11/16)，最大转移灶10 mm，部分淋巴结内可见纤维化。锁骨上淋巴结未见癌转移(0/4)。

     免疫组化

     ER(-)，PR(-)，Her-2(-) 。

     病理分期

     yp1aN3Mx

     专家评语

     本病例患者为三阴性乳腺癌，初始分期较晚，同时存在腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结转移(T2N3M0)，手术治疗预后较差，因此首先选择新辅助治疗的策略准确。

     患者经基因检测证实无BRCA1/2突变，新辅助治疗方案中采用了含白蛋白结合型紫杉醇的TAC方案，并取得了良好的疗效：瘤体缩小，最大疗效达到PR，并在治疗6个周期后接受了手术治疗，术中进行了腋窝和锁骨上淋巴结的清扫。

     本病例患者在新辅助治疗后虽然右侧淋巴结仍存在转移灶，但是乳腺病灶回缩明显，且锁骨上淋巴结转为阴性，提示新辅助治疗有效。

     后续治疗+疗效评价

     后续治疗方案

     卡培他滨(8周期)；靶向治疗(PARP抑制剂、AR抑制剂、PIK3CA抑制剂)；免疫治疗(PD-1/PD-L1抑制剂)。

     术后恢复情况

     良好。

     专家评语

     本例患者初始分期晚、手术风险高，采用新辅助治疗后，达到了降期的治疗效果——锁骨上淋巴结转为阴性，肿块缩小，整体而言治疗策略较为成功。但由于患者腋窝淋巴结转移较多，在手术之后不仅要接受放射治疗，同时需要接受卡培他滨强化治疗，这一策略也符合共识推荐。较强的联合化疗可能会导致毒副反应的出现，从而影响患者对化疗的耐受性，因此在化疗过程中要重视毒副反应的处理。

     整体看来，该患者在诊断初期进行了非常完善的分期检查，包括影像学检查、穿刺活检，明确分期后确立了新辅助化疗方案并取得了预期效果，在未达到完全缓解的情况下，又进行了后续的强化治疗，充分体现了主诊医生对疾病的完善掌握，通过治疗前后的充分评估，制定合理的治疗策略，延长了患者的整体生存时间。

     对于锁骨上淋巴结转移的乳腺癌患者常规治疗通常疗效较差，治愈率很难超过30%，对这种高复发风险的患者，进行必要的治疗策略整体规划并加之后续的强化干预，能够有效提高其治疗效果。

    

    

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