【大咖评病历】十二指肠球部溃疡伴出血
2018/12/24 17:00:00例精求治病历解析 中国医学论坛报

    

    

     患者，男，80岁，体重75公斤。2018年11月27日就诊，主诉右上腹隐痛不适一周。

     病史资料

     现病史：

     患者一周前食用螃蟹后出现右上腹隐痛不适，阵发性发作，无明显腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无肩背部放射痛，未予重视，昨日下午2点左右无明显诱因下出现双下肢乏力，晕厥一次，伴意识丧失，持续约10分钟后自行清醒，无抽搐，无大小便失禁，无口吐白沫，无心慌、心悸，无胸闷、胸痛，无肢体麻木等不适。今至我院就诊，门诊拟“腹痛待查”收住入院。此次病程中患者无发热、畏寒，无呕血、血便，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无肢体麻木及记忆力减退，食纳一般，睡眠尚可，近三天来每日解黑便数次，每次量不多，今日未解大便，小便正常，近期体重无明显下降。

     危险因素：患者高龄，病程中有晕厥。

     既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，十余年前行阑尾切除术，无输血史，否认药物、食物过敏。无长期药物使用史、无药物成瘾，预防接种随当地进行。

     个人史：出生原籍，在原籍长大，长期居住于本地，有血吸虫疫区居住史。不吸烟，不饮酒，无其他特殊嗜好，无不洁性交史，无冶游史。无毒物、工业粉尘、放射性物质接触史。

     查体及实验室检查

     体格检查

     体温：37.2 ℃, 脉搏：120次/分, 呼吸：18次/分, 血压：116/68 mmHg。神志清，精神可，贫血貌，步入病房，自主体位，查体合作。

     全身皮肤、黏膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，睑结膜苍白，口唇不绀，颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未及明显干湿性罗音。心率120次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，右下腹可见长约6 cm陈旧性手术疤痕，全腹软，右上腹压之不适，余腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾未触及，Murphy's征阴性。肝肾区叩击痛(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及生殖器未查。

     脊柱生理弯曲，关节无畸形，四肢活动如常，四肢肌张力正常，肌力V级，双下肢不肿，生理反射存在，巴彬氏征等病理反射未引出。

     实验室及其他检查

     11-27

     急诊血常规+超敏CRP：白细胞 6.59×10⁹/L；中性粒细胞% 71.90%；淋巴细胞% 17.90%；单核细胞% 9.60%；嗜酸性粒细胞% 0.30%；嗜碱性粒细胞% 0.30%；红细胞 2.34×10¹²/L；血红蛋白 63.00 g/L；血小板 172×10⁹/L；超敏CRP 0.50 mg/L。

     急诊生化常规：丙氨酸氨基转移酶22 U/L；天冬氨酸氨基转移酶23 U/L；总胆红素 11.8 μmol/L；非结合胆红素 2.8 μmol/L；结合胆红素 9.0 μmol/L；总蛋白 60.1 g/L；白蛋白 33.2 g/L；尿素氮 18.63 mmol/L；肌酐 100.2 μmol/L；尿酸 433.8 μmol/L；钾 4.40 mmol/L；血糖 6.75 mmol/L；胆碱酯酶 3223 U/L；淀粉酶 96 U/L。

     急诊凝血5项：部分凝血活酶时间 25.1秒；纤维蛋白原 2.31 g/L；国际标准化比值 1.06；凝血酶原时间 12.7秒；凝血酶时间 17.2秒；D-二聚体 0.70 mg/L。BNP：8.2 pg/ml。

     血常规+血型：白细胞 6.07×10⁹/L；中性粒细胞% 74.60%；淋巴细胞% 16.80%；单核细胞% 7.90%；嗜酸性粒细胞% 0.50%；嗜碱性粒细胞% 0.20%；红细胞 2.04×10¹²/L；血红蛋白 55.00 g/L；血小板 133×10⁹/L；血型ABO O型；血型RH 阳性(+)。

     11-28

     心电图：窦性心动过速。

     腹部B超：脂肪肝，多发性肝囊肿，胆囊壁毛，结合临床，胰腺、脾脏本次检查未见明显异常。

     头颅CT+胸部CT平扫：左侧岛叶深部白质内小梗死灶；老年性脑改变；右肺上叶改变，请结合临床病史；左肺钙化灶；肝脏多发低密度灶；左肾低密度灶。

     血常规：白细胞3.11×10⁹/L；中性粒细胞% 54.70%；淋巴细胞% 31.80%；单核细胞% 10.31%；嗜酸性粒细胞% 2.90%；嗜碱性粒细胞% 0.30%；中性粒细胞1.7×10⁹/L；红细胞 2.25×10¹²/L；血红蛋白 63.00 g/L；红细胞压积 19.7%；血小板 138×10⁹/L。

     心梗：肌红蛋白78.73 ng/ml；心肌钙蛋白20.61 pg/ml。

     肿瘤常规+糖类抗原六项+CG+前列腺常规：铁蛋白10.72 ng/ml；余正常。

     免球4项：免疫球蛋白E 229.70 IU/ml。

     甲功A+甲功B：正常。

     尿常规+沉渣定量：颜色 黄色；比重 1.005；酸碱度 7.0；亚硝酸盐 +；白细胞 1+；细菌 60 μl；电导率 0.00。

     生化常规+ASO，RF+血脂：丙氨酸氨基转移酶8 U/L；天冬氨酸氨基转移酶14 U/L；谷酰转肽酶 5 U/L；前白蛋白 17.5 mg/dl；总蛋白 51.6 g/L；白蛋白 31.1 g/L；尿素氮 11.64 mmol/L；肌酐 106.5 μmol/L；葡萄糖 5.02 mmol/L；总胆固醇 2.33 mmol/L；甘油三酯 1.40 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇 0.63 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇 1.40 mmol/L；淀粉酶 73 U/L；抗链“O" 35 IU/ml；类风湿因子 9.6 IU/ml；C–反应蛋白 6.25 mg/L；钾离子 4.66 mmol/L；氯离子 108.7 mmol/L；钙离子 1.84 mmol/L；血清磷 0.73 mmol/L。

     糖化血红蛋白 5.10%。

     血沉 24mm/h。

     HBV定量+HAV+HCV+HIV+梅毒：乙肝表面抗体 203.24 mIU/ml；乙肝e抗体 0.48 PEIU/ml；乙肝核心抗体 12.23 PEIU/ml，余阴性。

     CA242+CA-50+SCC+肝纤维四项+PG1.PG2.GAS+AFU+PIVKA-II：血清透明质酸 176.53 μg/L；血清Ⅲ型前胶原 195.97 μg/L；血清Ⅳ型胶原 102.86 μg/L，余正常。

     食物不耐受14项：鳕鱼 59.84 U/ml。

     11-29

     粪便常规+粪便隐血：颜色 黑色；性状 软；隐血试验 阳性(++)。

     血常规：白细胞 3.44×10⁹/L；中性粒细胞% 61.10%；淋巴细胞% 25.30%；红细胞 2.80×10¹²/L；血红蛋白 79.00 g/L；血小板 156×10⁹/L。

     胃镜：慢性萎缩性胃炎活动期，糜烂性胃窦炎Ⅱ级伴贫血；十二指肠球部溃疡(A2)；胃角糜烂灶性质待查，贲门息肉，咬除术。病理：(贲门黏膜)符合息肉。(胃角黏膜)重度慢性炎。

     11-30

     HP抗体：尿素酶A、尿素酶B、空泡毒、细胞毒均阳性。

     12-01

     心脏超声：主动脉瓣钙化瓣轻度反流，少量心包积液，EF58%。

     颈椎动脉B超：双侧颈椎动脉血流通畅。

     颈部淋巴结B超：双侧颈颌部淋巴结。

     甲状腺B超：甲状腺双侧叶结节。

     泌尿系B超：前列腺增生伴结石，双肾囊肿，输尿管、膀胱本次检查未见明显异常。

     12-02

     复查粪便常规：未见异常，粪隐血试验阴性。

     血常规：白细胞 2.98×10⁹/L；单核细胞% 12.11%；中性粒细胞1.6×10⁹/L；红细胞 2.99×10¹²/L；血红蛋白 84.00 g/L；血小板 205×10⁹/L。

     生化常规：丙氨酸氨基转移酶10 U/L；天冬氨酸氨基转移酶20 U/L；前白蛋白 15.3 mg/dl；总蛋白 56.8 g/L；白蛋白 32.9 g/L；尿素氮 8.82 mmol/L；肌酐 111.0 μmol/L；尿酸 430.7 μmol/L；葡萄糖 4.99 mmol/L；胆碱酯酶 3650 U/L；淀粉酶 89 U/L；CRP 6.25 mg/L；钾离子 4.52 mmol/L；钙离子 2.01 mmol/L。

     入院内镜图(胃/肠)：

    

    

     慢性萎缩性胃炎活动期，糜烂性胃窦炎II级伴贫血；十二指肠球部溃疡(A2)；胃角糜烂灶性质待查，贲门息肉，咬除术。

     病理结果：(贲门黏膜)符合息肉。(胃角黏膜)重度慢性炎

     初步诊断

     诊断依据

     患者老年男性，因“右上腹隐痛不适一周”入院。

     入院查体：贫血貌，睑结膜苍白，心肺听诊无殊，腹平坦，右下腹可见长约6 cm陈旧性手术疤痕，全腹软，右上腹压之不适，余腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾未触及，Murphy's征阴性。肝肾区叩击痛(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

     辅助检查：慢性萎缩性胃炎活动期，糜烂性胃窦炎II级伴贫血；十二指肠球部溃疡(A2)；胃角糜烂灶性质待查，贲门息肉，咬除术。病理：(贲门黏膜)符合息肉。(胃角黏膜)重度慢性炎。HP抗体：尿素酶A、尿素酶B、空泡毒、细胞毒均阳性。

     危险评估:中度

     初步诊断

     1.十二指肠球部溃疡伴出血

     2.慢性萎缩性胃炎活动期

     3.糜烂性胃窦炎Ⅱ级

     4.贲门息肉咬除术后

     5.失血性贫血

     6.Hp感染

     7.脂肪肝

     8.多发性肝囊肿

     9.腔隙性脑梗死

     10.肾功能异常。

     治疗及随访

     根治治疗方案

     抗Hp药物：艾司奥美拉唑镁肠溶片(耐信)，每日两次，每次20 mg；呋喃唑酮，每日两次，0.1 g；阿莫西林，每日两次，1000 mg。口服抗HP药物共14天，继续口服艾司奥美拉唑镁肠溶片6周，停药1个月后复查呼气试验。

     根治治疗评估

     停药1个月后，门诊复查碳13呼气试验阴性。

     根据治疗评估结果调整用药情况。

     根据治疗评估结果调整用药情况

     四联除菌结束后继续口服艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg bid。

     总结及讨论

     患者因“右上腹隐痛不适一周”入院。病程中患者有晕厥，且有解黑便病史。查体见贫血貌、睑结膜苍白，右上腹压之不适。急查血常规提示中度贫血。结合病史，考虑存在消化道出血。结合患者年龄，首先考虑消化性溃疡伴出血，另患者高龄，胃癌伴出血不能排除。患者生命体征平稳后于入院第三题完善胃镜：慢性萎缩性胃炎活动期，糜烂性胃窦炎Ⅱ级伴贫血；十二指肠球部溃疡(A2)；胃角糜烂灶性质待查，贲门息肉，咬除术。病理：(贲门黏膜)符合息肉。(胃角黏膜)重度慢性炎。且Hp血清学抗体四项均阳性。故十二指肠球部溃疡伴出血，Hp感染诊断明确。根据指南予艾司奥美拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮三联抗HP治疗14天，随后口服艾司奥美拉唑6周，停药1个月复查碳呼气试验阴性。

     总之，本例患者诊断及时，病情平稳后即行胃镜检查明确诊断，及时完善了血清学Hp抗体检测，治疗方案准确，用药合理，且疗效确切。

    

     大家来找茬

     病例编号：1292

    

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